C-反應蛋白和紅細胞分布寬度與川崎病患兒并發冠脈損傷的關系

李松濤

(池州市人民醫院兒科，安徽 池州 247000)

川崎病(kawasaki disease，KD)也稱為皮膚黏膜淋巴結綜合征，病因機制復雜，至今尚未明確，好發于<5歲的小兒，多表現為發熱、皮疹、口腔黏膜和眼球結合膜充血等癥狀體征。盡管近些年KD診斷水平提高和大劑量丙種球蛋白用于規范化治療，病死風險明顯下降，但相關并發癥仍較突出，成為臨床研究的重點[1]。冠脈損傷(coronary artery lesions，CAL)是KD最嚴重且常見的并發癥，嚴重者可造成心肌梗死甚至猝死，已成為兒童后天獲得性心臟病的常見病因[2]。KD患兒并發CAL缺乏典型癥狀，早期識別存在一定困難，往往錯過最佳治療時期。雖然心臟超聲診斷CAL的價值較好，但大多數KD患兒年齡較小，對心臟超聲檢查的配合度較差。因此，尋找操作簡單和敏感性高的臨床指標對早期預測評估KD患兒并發CAL具有重要意義。C-反應蛋白(c-reactive protein，CRP)和紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是兩種常見的實驗室指標，前者與KD患兒血管炎性損傷密切相關，后者近些年被證實與心血管疾病發生進展存在緊密聯系[3]，但目前關于二者早期預測KD患兒并發CAL的研究報道較少，其臨床價值值得挖掘。本研究旨在探討CRP和RDW與KD患兒并CAL的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2021年7月池州市人民醫院兒科住院收治的96例KD患兒為研究對象，依據心臟超聲檢查結果分為CAL組(合并CAL，n=38)和KD組(不合并CAL，n=58)。本研究院倫理委員會批準，患兒及監護人知情同意。納入標準：(1)急性期入院后記錄臨床癥狀體征并接受相關檢查，滿足美國心臟病學會(AHA)制定的KD診斷標準[4]，發熱病程5～10 d；(2)年齡≤12歲。排除標準：(1)入院前已接受靜注丙種球蛋白或激素治療；(2)合并其他發熱疾病；(3)既往明確心血管疾病史，或存在感染、創傷、惡性腫瘤及血液系統疾病等。

1.2 方法

患兒均接受心臟超聲檢查，由同組超聲科醫師測量患兒雙側冠狀動脈主干的內徑。CAL診斷標準[5]：(1)冠狀動脈擴張(coronary artery dilatation，CAD)：正常冠脈內徑為3歲以內<2.5 mm，3～9歲<3 mm，9～14歲<3.5 mm，若超聲測得KD患兒冠脈內徑超過年齡對應冠脈內徑正常值，則判定為CAD；(2)冠狀動脈瘤(coronary artery aneurysm，CAA)：冠脈管腔明顯瘤樣擴張，冠脈內徑>4 mm，判定為CAA，若冠脈內徑≥8 mm，判定為巨大CAA。具備上述任意一項即可診斷為CAL。冠脈管壁光滑，回聲正常，未見任何擴張，提示無CAL。

1.3 觀察指標

(1)一般指標：包括性別、年齡、體溫、發熱病程等；(2)實驗室指標：白細胞計數、RDW、血小板計數和淋巴細胞計數采用全自動血液細胞分析儀檢測；血沉采用魏氏法檢測；血清CRP、ALT水平；(3)影響KD患兒發生CAL的因素；(4)血清CRP和RDW對KD患兒合并CAL的預測價值。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患兒一般指標比較

兩組患兒性別、體溫比較，差異無統計學意義(P>0.05)；CAL組年齡小于KD組(P<0.05)，發熱病程長于KD組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒實驗室指標比較

兩組患兒血沉、血小板計數、淋巴細胞計數和ALT比較，差異無統計學意義(P>0.05)；CAL組白細胞計數、CRP和RDW高于KD組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒實驗室指標比較

2.3 影響KD患兒并發CAL的因素

將96例KD患兒是否合發生CAL作為因變量，表1及表2中有統計學意義的指標作為變量納入Logistic回歸分析，結果顯示，發熱病程、白細胞計數、CRP和RDW是KD患兒發生CAL的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響KD患兒并發CAL的因素

2.4 血清CRP和RDW對KD患兒合并CAL的預測價值

ROC曲線分析顯示，血清CRP和RDW預測KD患兒并發CAL的AUC分別為0.717(95% CI：0.618～0.816)、0.812(95% CI：0.703～0.921)，最佳Cut-off值為63.08 mg/L、13.42%。CRP聯合RDW預測KD患兒并發CAL的AUC為0.891(95% CI：0.807～0.975)，均高于單獨CRP、RDW(Z=3.182、2.470，P<0.05)，二者聯合預測的敏感度為84.00%，特異度為77.78%。見圖1。

3 討論

KD是一種由免疫介導的全身性血管炎綜合征，可累及神經系統、消化系統、心血管系統和骨骼關節等部位，其中冠狀動脈是常見累及部位。據報道[6]，KD患兒并發CAL發生率高達20%～35%。本研究對96例KD患兒進行心臟超聲檢查，并發CAL共38例，占39.58%，與上述報道相近。KD并發CAL發生原因復雜，至今尚未明確，已有觀點多認為與遺傳基因易感性、感染、免疫紊亂等因素有關[7]。KD并發CAL可持續較長期間，增加后天心血管疾病發生風險。若能早期預測和準確評估KD患兒并發CAL風險，對臨床制定相關措施積極預防CAL發生有重要意義。

CRP是機體在受到創傷、感染或炎癥損傷后產生的急性時相蛋白，一般在24～48 h達到峰值，CRP含量急劇升高是機體天然免疫系統發揮自我保護作用的重要途徑。CRP可激活補體和增強吞噬細胞的吞噬能力，幫助清除入侵機體的病原微生物或壞死凋亡的組織細胞，減少炎癥介質釋放和減輕機體炎性反應，因此血清CRP水平常用于評估炎癥反應和病情程度。CRP與心血管疾病發生進展的關系已被廣泛證實，可作為強有力的心血管疾病危險因子[8-9]。本研究顯示，CAL組血清CRP水平高于KD組(P<0.05)，與文獻報道[10]相符，原因可能與CAL患兒冠狀動脈炎性損傷和機體炎癥活動活躍，刺激大量炎性細胞因子釋放有關。回歸分析顯示，CRP是KD患兒并發CAL的影響因素(P<0.05)，但預測CAL的AUC僅為0.717，敏感度為76.00%，特異度僅為58.33%，表明CRP對早期預測KD患兒并發CAL有一定價值，但作用有限。本研究也顯示白細胞計數是KD患兒并發CAL的影響因素(P<0.05)，但臨床多認為白細胞計數的敏感度和特異度較低，一般作為輔助參考指標，故本研究未對白細胞計數進行深入分析。

RDW反映紅細胞的離散程度，臨床常用于貧血診斷，近些年RDW還逐漸應用于自身免疫性疾病、呼吸系統疾病、惡性腫瘤以及心血管疾病等領域。Pernow 等[11]研究指出，RDW可作為慢性心力衰竭(CHF)患者預后的預測因子，具有檢測方便、價格低廉等優點，適宜基層開展。李立學等[12]也發現，與RDW正常的支原體肺炎重癥感染患兒相比，RDW增高組的心臟不良事件發生率更高，也表明RDW與心臟疾病的緊密關聯。本研究顯示，CAL組RDW高于KD組(P<0.05)，是KD患兒并發CAL的影響因素(P<0.05)，預測CAL的AUC為0.812，與CRP聯合預測KD并發CAL的AUC為0.891，敏感度84.00%，特異度77.78%，可見RDW對KD患兒并發CAL的早期預測價值較好，且與CRP聯合應用時預測價值更佳(P<0.05)。KD并發CAL患兒RDW異常升高的原因尚不完全明確，可能是：(1)CAL產生大量炎癥細胞因子和炎癥介質，如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6和白細胞介素-2等，加重機體炎性反應，炎癥因子可減少促紅細胞生成素(EPO)合成，對紅細胞發育成熟起到抑制作用，大量發育未成熟的紅細胞釋放進入血液，導致RDW升高[13-14]；(2)并發CAL患兒的機體炎癥反應程度加重，血管通透性提高，血管壁相對疏松，對通過的細胞擠壓作用明顯減弱，會增加紅細胞的個體體積差異，導致RDW升高；(3)CAL患兒機體氧化應激反應明顯，大量氧自由基產生可影響鐵代謝和損傷紅細胞，增加紅細胞的體積異質性，表現為RDW升高[15]。有報道[16]指出，RDW與冠狀動脈疾病患者Gensini積分存在正相關，可作為評估冠脈狹窄程度的參考指標，也表明RDW與冠狀動脈疾病的緊密聯系。

綜上，CRP和RDW偏高是KD患兒并發CAL的獨立危險因素，二者聯合檢測對早期預測KD患兒并發CAL有重要價值。本研究不足在于收治KD患兒病例有限，導致樣本量偏少，可能對組間數據分析產生干擾。