超微血管成像技術(shù)在前列腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用

何 竹，陳 瓏，江 泉，張 淵，單 君，施秀榮，傅 宇

1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院介入放射科，江蘇 蘇州 215006；

2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院超聲科,上海 201200

前列腺癌是老年男性常見的惡性腫瘤之一，全球范圍內(nèi)，其發(fā)病率在男性惡性腫瘤中居第2位，死亡率居第5位［1］。中國前列腺癌發(fā)病率低于歐美國家，但近年來呈較快上升趨勢，2015年中國前列腺癌的發(fā)病率和死亡率在男性惡性腫瘤中排名第6位和第10位［2］。由于前列腺癌起病隱匿，臨床發(fā)現(xiàn)時多為晚期［3］，故早期診斷是提高前列腺癌患者生存率的關(guān)鍵。常規(guī)經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasonography，TRUS）是目前首選的前列腺癌檢查方法，但早期檢出率較低。經(jīng)直腸超聲造影（contrast-enhance ultrasound，CEUS）檢查可較好地反映前列腺病灶組織的微血管分布，在早期診斷中有較高的應(yīng)用價值［4］，但若有多個結(jié)節(jié)且不在同一層面則需反復多次注射造影劑進行分次觀察，且少數(shù)患者可能有造影劑過敏的問題。近幾年出現(xiàn)的超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）技術(shù)能動態(tài)顯示流量低、速度慢的微血流信號，已應(yīng)用于肝臟腫塊、甲狀腺、乳腺結(jié)節(jié)、頸動脈斑塊等檢查［5-8］，但在前列腺結(jié)節(jié)中的研究較少。本研究分別應(yīng)用SMI及CEUS技術(shù)檢測可疑前列腺結(jié)節(jié)，比較SMI技術(shù)與經(jīng)典的CEUS技術(shù)檢測前列腺結(jié)節(jié)內(nèi)微小血管的一致性，并以病理學檢查結(jié)果為金標準探討SMI技術(shù)對前列腺可疑結(jié)節(jié)的診斷效能。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并分析2019年6月—2021年6月蘇州大學附屬第一醫(yī)院臨床診斷為可疑前列腺癌，經(jīng)TRUS發(fā)現(xiàn)有可疑結(jié)節(jié)，并接受了經(jīng)直腸SMI及CEUS檢查，且最后完成了前列腺穿刺活檢的52例患者共65個可疑結(jié)節(jié)的臨床資料。52例患者年齡為55～88歲，平均年齡（71.4±8.2）歲，血清前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）為（20.45±23.15）ng/mL（2.59～91.96 ng/mL）。排除標準：① 數(shù)據(jù)不全的患者；② 無病理學檢查結(jié)果的患者。

1.2 儀器和方法

采用日本Toshiba公司的Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，配有SMI及實時CEUS成像軟件，端掃式直腸探頭，頻率為4～8 MHz。患者取左側(cè)臥位，雙手抱膝呈胸膝位，輕柔置入探頭后常規(guī)全面掃查前列腺，觀察前列腺形態(tài)、大小，包膜及內(nèi)部回聲，病灶大小、位置及血流情況。對探查到的可疑結(jié)節(jié)分別行SMI及CEUS檢查。

由3名高年資主治醫(yī)師分別對可疑結(jié)節(jié)的SMI及CEUS檢查的血流分級進行判定，意見不一致時，經(jīng)協(xié)商后按少數(shù)服從多數(shù)原則達成一致。

1.2.1 SMI檢查及分級判定

以TRUS發(fā)現(xiàn)病灶的橫切面為觀察平面，啟用SMI技術(shù)，血流速度設(shè)置為0.8～2.0 cm/s，采集圖像。對可疑結(jié)節(jié)的血流分級按Adler血流分級法進行判定：0級，結(jié)節(jié)內(nèi)無血流信號；1級，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)1～2個點狀血流信號；2級，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)3個以上點狀和/或1～2條短線狀血流信號；3級，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)2個以上線狀血流信號，且貫穿或大部分貫穿病灶，或可見病灶內(nèi)彌漫分布的線狀或網(wǎng)格狀血流信號。0～2級為良性，3級為惡性。如存在多個病灶，同樣方法啟用SMI檢測，對每個病灶分別進行分級判定。

1.2.2 CEUS檢查及分級判定

以TRUS發(fā)現(xiàn)病灶的橫切面為觀察平面，建立靜脈通道，造影劑為意大利Bracco公司的聲諾維（SonoVue），使用前注入5 mL生理鹽水，充分振蕩混勻后抽取混懸液2.4 mL，經(jīng)肘靜脈快速推注，跟注5 mL生理鹽水，同時開始計時和動態(tài)儲存圖像，連續(xù)實時觀察2 min以上，記錄造影劑灌注的整個過程，觀察病灶的造影增強模式并定性判定：0級，無增強；1級，低增強；2級，等增強；3級，高增強，與SMI的分級判定結(jié)果相對應(yīng)。0～2級為良性，3級為惡性。如存在多個病灶且不在同一斷面，則需重復注射造影劑對每個病灶分別進行判定。

1.2.3 TRUS引導經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)

在當日檢查后行TRUS引導經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)。使用美國Bard公司的18 G全自動活檢槍，帶20 mm針槽。患者取膀胱截石位，充分暴露會陰部，于肛門12點位上方10 mm左右兩側(cè)注射5 mL濃度10%利多卡因局麻，采用“10+X”（即分別于前列腺兩側(cè)外周帶前外側(cè)、外側(cè)、中部、尿道后方旁及兩側(cè)移行區(qū)各1針，靶結(jié)節(jié)1、2針）進行穿刺，如靶針與系統(tǒng)針重合則不再重復穿刺，所有穿刺組織條分別放入寫好標簽的裝有10%甲醛的標本瓶中，送病理科檢查，病理學檢查報告對每個標本瓶組織條分別進行描述。

前列腺穿刺病理學檢查的臨床顯著癌診斷采用Epstein標準，即穿刺Gleason評分＞6分或Gleason評分為6分但腫瘤組織所占穿刺標本百分比＞50%或穿刺標本中發(fā)現(xiàn)前列腺癌的標本＞2根。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24軟件，一般計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；SMI和CEUS對結(jié)節(jié)內(nèi)微小血流分級評定的一致性檢驗采用Kappa檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

52例前列腺患者共穿刺571針，陽性103針。65個結(jié)節(jié)中，病理學診斷惡性27個，均為腺癌，Gleason評分6～9分。27個惡性結(jié)節(jié)中臨床顯著前列腺癌26個，非顯著前列腺癌1個；良性38個，單純前列腺增生31個，前列腺增生合并炎癥7個。SMI與CEUS對前列腺結(jié)節(jié)內(nèi)微小血流的顯像分級評定的一致性比較，Kappa值為0.76，P=0.00＜0.01（SMI分級評定：0級4個，1級20個，2級11個，3級30個；CEUS分級評定：0級1個，1級12個，2級22個，3級30個）（圖1、2），SMI對前列腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷靈敏度為74.1%（20/27），特異度為73.7%（28/38），準確度為73.8%（48/65）。

圖1 病理學檢查證實為前列腺增生的患者超聲聲像圖

圖2 病理學檢查證實前列腺腺癌患者超聲聲像圖

CEUS對前列腺結(jié)節(jié)的診斷靈敏度為85.2%（23/27），特異度為81.6%（31/38），準確度為83.1%（54/65），兩種檢測方法的診斷靈敏度、特異度和準確度比較差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。27個惡性結(jié)節(jié)中，SMI及CEUS均診斷正確的結(jié)節(jié)19個，均為假陰性診斷的3個，余下5個結(jié)節(jié)中CEUS診斷正確4個，SMI診斷正確1個（圖3）；38個良性結(jié)節(jié)中，SMI及CEUS均診斷正確26個，均為假陽性診斷的5個，余下7個結(jié)節(jié)中CEUS診斷正確5個（圖4），SMI診斷正確2個。

表1 SMI和CEUS對前列腺結(jié)節(jié)的診斷價值比較

圖3 CEUS診斷前列腺腺癌假陰性的患者超聲聲像圖

圖4 SMI診斷前列腺癌假陽性患者聲像圖

3 討 論

前列腺癌與良性組織內(nèi)的血流構(gòu)成不同，與正常前列腺組織和良性結(jié)節(jié)相比，癌組織中存在大量的新生血管，其內(nèi)微血管密度明顯增高。CEUS可顯示病灶內(nèi)微血管灌注情況，而惡性組織與良性組織的灌注模式不同，由此可對良惡性結(jié)節(jié)進行鑒別診斷［9］。相較于傳統(tǒng)的彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI），SMI是一種新型血管成像技術(shù)，目前有cSMI與灰階模式SMI（monochrome SMI，mSMI）兩種顯示模式，其采用智能濾波技術(shù)，僅濾除雜波，可有效分離血流信號和重疊的組織運動偽像，識別并保留微小血管，能檢測出管徑大于0.1 mm而CDFI不能顯示的微細血管，且?guī)缀醪皇芙嵌扔绊懀诘退俣群透咴鲆媲闆r下，仍能保持血流外溢少的特點［10-11］，實時檢測流量低、速度低的微血流信號，與CEUS檢測效果相似。本研究結(jié)果顯示SMI對前列腺結(jié)節(jié)內(nèi)微血管檢測和級別評定與CEUS具有良好的一致性，與詹嘉等［12］研究結(jié)果相近，且兩種方法對前列腺結(jié)節(jié)的診斷靈敏度、特異度和準確度比較差異均無統(tǒng)計學意義。

本研究中SMI及CEUS對前列腺結(jié)節(jié)的診斷均存在假陽性和假陰性。SMI與CEUS均為假陰性診斷的有2例患者共3個結(jié)節(jié)，其中1例患者的2個結(jié)節(jié)可能是病變處于較早期乏血供的階段，與結(jié)節(jié)內(nèi)新生微血管數(shù)量少有關(guān)，另1例患者因前列腺體積顯著增大且病灶位于移行區(qū)近腹側(cè)，可能是SMI及CEUS對遠距離病灶內(nèi)血流顯示較差導致；SMI診斷假陰性的2例患者共4個結(jié)節(jié)，可能為其內(nèi)未形成彌漫分布的微血管及貫穿病灶的血管，使SMI檢測出的血流分級評分低導致；CEUS診斷假陰性的1個結(jié)節(jié)，Gleason評分7分，可能為病灶早期未形成明顯瘤體、呈浸潤性生長，與周邊組織的微血管密度相近所致［13］（圖3）。SMI與CEUS均為假陽性診斷的5個結(jié)節(jié)，均為前列腺增生伴慢性炎癥，可能與前列腺炎血管豐富有關(guān)［14］；CEUS診斷假陽性的有2個結(jié)節(jié)，可能與造影劑局部高灌注使血流分級評分高而SMI技術(shù)能真實地對結(jié)節(jié)內(nèi)的微血管顯像所致；SMI診斷假陽性的4例患者共5個結(jié)節(jié)，可能與病灶較大（直徑均為2 cm左右）且其內(nèi)形成了彌漫性分布或貫穿病灶的血管，使SMI對其顯像的血流分級評分高有關(guān)（圖4）。在今后的研究中，還需納入更多的樣本量繼續(xù)在病灶內(nèi)血流分布、走行特點等方面深入研究前列腺可疑結(jié)節(jié)的SMI影像學特征，從而進一步提升SMI對前列腺可疑結(jié)節(jié)的診斷效能。

綜上所述，SMI在檢出前列腺結(jié)節(jié)內(nèi)的微小血流方面與CEUS具有良好的一致性，能夠顯示出病灶的微血管分布，進而通過對腫瘤內(nèi)新生血管的評估，以協(xié)助定性診斷病變組織的良惡性。其在前列腺可疑結(jié)節(jié)的定性診斷中，與CEUS的診斷效能無差異。同時，由于其操作便捷、無創(chuàng)安全，且不受CEUS固定觀察切面的限制，不會增加病患造影劑檢查費用負擔及過敏風險，今后還有望被用于引導前列腺可疑結(jié)節(jié)的定向穿刺活檢中，以進一步提高前列腺癌的檢出率。