醫療保障基金運行現狀與思考

孫金茹 陜西省銅川市耀州區醫療保障經辦中心

一、醫保基金運行中出現的問題

(一)醫保基金監管的法制化和規范化不足

為了統一規范醫療保障基金監管，我國制定實施了《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下簡稱《條例》)，雖然對醫保基金安全使用起到保護作用，確保對違反定點協議和《條例》的情況，可以依規進行處罰，但對故意騙取或者套取數額巨大醫保基金的，在追究刑事責任方面還缺少法律依據。同時，現有《社會保險法》自2011年7月1日實施以來，已歷時12年，一些法律條文與新時代醫保工作要求存在差距，難以適應新時代醫保基金監管的需要，亟需與時俱進制定醫療保障法，為醫療保障基金保駕護航。特別是近年來，由于社會主義市場經濟體制的不斷完善，關于醫保基金保值增值問題日益受到社會關注，但由于沒有相關法律依據可以遵循，醫保基金作為專項基金只能用在醫保報銷方面，在缺乏有效的法律依據情況下，醫保經辦機構明知基金在隱性貶值也無能為力，為了規避投資運營風險，一般不會貿然把醫保基金用于投資經營。據國家統計局公布數據顯示，我國2022年7月份全國居民消費價格(CPI)同比上漲2.7%，但醫保基金依然執行的是零存整取三個月1.1%的優惠利率，消費價格增長速度遠大于基金利率水平，醫保基金存在事實上的貶值問題。如何保證基金增長在物價增長過程中實現保值增值，亟需出臺相關法律予以明確，即允許醫保基金投資運營實現保值增值。同時，對采取什么樣的投資方式、運營模式，如何減少投資運營的風險，最大限度地確保基金穩定收益、整體安全問題，也需要各級政府認真研究思考，做好專業人才等配套保障工作。

(二)醫療保障基層監管機構及人員隊伍薄弱

2018年政府機構改革以來，我國基本搭建起了由省到縣三級醫療保障經辦管理網絡體系，專門組建了醫療保障局，并下設醫療保障經辦中心，有效加強了醫療保障管理力量，確保了有人管事、有人干事、有錢辦事。但從四年的管理機構的運行情況和醫療保障管理工作看，還存在很多問題。首先，參保人員大多數為農村居民，他們分布居住在各個鄉鎮、各個村組，由于鄉鎮和村級無經辦機構和專職經辦人員，這部分參保人員往往要跑到縣城辦理業務，特別對于一些偏遠山區、子女不在身邊的老人來說，增加了他們辦事的難度。其次，在政府機構改革中，一些地方的醫療保障經辦中心是由人社部門所屬的城鎮職工醫保經辦機構和衛健部門所屬的新型農村合作醫療辦公室合并而成的，由于沒有解決好單位性質問題，出現了一個單位內部既有參照公務員管理的人員、又有事業身份的人員，二者的工資待遇存在明顯差異，造成了同工不同酬問題，極大影響了部分工作人員的工作積極性。再次，醫保經辦機構缺乏專業經辦人員，如財務管理類、醫學類、法學類等專業技術人才等等，許多非專業人員“趕鴨子上架”，經過簡單培訓后上崗，對于醫保基金的管理不專業，往往看到的都是表面現象，看不到一些深層次的問題，對一些專業性的問題缺乏判斷和處理的能力，使一些深層次的問題更加隱蔽，直接影響了醫療保障業務經辦的質量。

(三)人才外流和基金外溢風險加大

醫保經辦工作力量從上到下呈現明顯減弱現象，導致基層醫療機構綜合服務能力偏弱。特別是鄉鎮級衛生院和村衛生室、社區衛生服務中心，由于承擔著公共衛生服務，特別是在新冠疫情防控中承擔了大量工作任務，加之近些年公共衛生任務越來越繁重，鄉鎮和村、社區將大量財力和人力投入到公共衛生工作中，重公共衛生、輕醫療服務的情況更加突出。許多有想法、有能力的年輕醫護人員都設法離開基層，大批專業醫療技術人員流失到縣域外機構。與之相對的是，隨著生活水平的不斷提升，群眾對醫療服務水平的要求越來越高，希望獲得更好的診療服務。但受到基層診療條件和水平的限制，許多群眾舍近求遠，到縣級以上甚至級別更高、醫療條件和水平更好的醫療機構就醫。級別高的醫療機構收費標準高，同一病種醫藥花費更高，醫保報銷的數額相對更多，占用的基金量就更大，致使大量基金流向統籌區域外的醫療機構。但區域外的醫療機構受到醫保報銷患者所在地區的醫保管理機構監管有限，給醫保基金安全監管帶來了風險。

(四)提高參保率的空間變小

一方面，參保擴面的空間有限。城鄉居民參保繳費標準，由最初2006年的10元上漲到2023年的350元，17年間參保繳費標準增漲了35倍。但城鄉居民醫療保險報銷范圍和比例變化不明顯，甚至有些地方的報銷范圍有所縮減、報銷比例還有所下降。隨著參保標準的逐年提高，城鄉居民每年全家參保費占每年可支配收入的比例也在增加，對居民家庭造成了一定經濟壓力，并在一定程度上影響了部分居民參保積極性。為了減少參加醫保帶來的經濟壓力，他們會選擇性為家中老弱病殘孕等參保，客觀上導致一個地方統籌區域的參保人口數量的降低。加之，這些家庭的參保人口的住院幾率大，自然而然使用醫保基金報銷的幾率也將變大，就會造成基金數量相對減少、報銷人數比例相對上升的“一降一升”問題，弱化了基金“互助共濟”的意義，為基金安全帶來風險。另一方面，基金征繳難度增大，一些小型微利企業由于員工人數少、用工期限短，流動性大、勞動關系不規范、依法為職工參加社會保險意識不強等原因，加之目前經濟下行壓力增大，給企業職工不繳、欠繳或者少繳醫保的問題增多，醫保基金征收壓力加大。

(五)違規手段“隱蔽”,監管難度增大

一是轉借或者冒用醫保憑證。將本人醫療保障身份憑證轉借他人就醫，或持他人醫療保障身份憑證冒名就醫。這樣做的有兩種情況，一種是本人因醫保欠費不能正常報銷，為了能夠報銷醫保，違規使用其正常參保親屬醫保卡住院，以正常參保者的名義就醫以達到報銷目的；另一種是由于醫療保障信息系統和養老保險系統沒有實現信息共享，親屬用已故親屬的醫保卡，繼續在藥店刷卡報銷特殊慢性病費用，以此獲取個人利益。

二是利用特殊大病身份套取藥品耗材等。部分享有特殊大病待遇的患者，不是根據自己的病情需要開具藥物量，而是利用政策和信息系統的漏洞，長期大量開具與其疾病相關的藥物，并將多余藥物賣給其他患者套取現金。

三是串換藥品或項目。部分藥店銷售信息不真實、不準確、不完整，“進、銷、存”與實際不符，實際銷售小票大于進貨金額，或者醫保報銷金額大于進貨金額，出現邏輯問題，沒有做到賬賬相符、賬實相符。有的藥店將實際購買的乙類藥品或項目，串換成甲類藥品刷卡結算；有些醫療機構還存在串換同類不同價的特材問題，給患者使用的是低價位的A耗材，錄入計費系統的卻是高價位的B耗材。由于這些項目非常專業，一般的患者及家屬并不了解，只知道自己使用了某一類耗材，并不知用的是什么價位和品質的耗材，醫保管理部門調查，問詢患者及家屬也不能說清，問題不容易發現。

四是留置患者醫保卡。以醫療保障信息系統網絡有問題待網絡正常后刷卡等名義，要求患者留下醫保卡，實現留置醫保卡，造成過期刷、隨意刷卡的現象。

五是無處方及執業藥師不在崗，隨意開醫保報銷藥品。部分藥店存在營業期間駐店藥師不在崗情況，銷售處方藥、但沒有開具處方的現象較普遍，所有處方或銷售小票上患者簽字為同一人代簽。

六是偽造醫療文書和結算票據，騙取醫療保障基金。由于異地聯網醫院的報銷，需要拿回參保地申請報銷，給造假者有了可乘之機。個別患者與社會造假人員勾結，偽造異地聯網醫院就診病歷和醫療結算發票，參保地對就診的真實性不容易判斷，造成騙保現象。

二、針對現存問題的相關建議

(一)加快醫保基金監管的法制化和規范化步伐

加快推進醫保基金監管制度體系改革，加大醫保基金監管制度體系和執法體系建設力度，形成以法制為保障，信用管理為基礎，多形式檢查，大數據監管為依托，政府監管、社會監督、行業自律、個人信用相結合的全方位監管格局，明確醫保領域各參與主體的行為責任及其法律后果。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人，對涉嫌犯罪的案件，依法由司法機關追究刑事責任。發揮醫療保障法制和規范的“保駕護航”作用，增強定點醫藥機構行業規范和參保群眾法制意識，筑牢醫療保障基金安全的思想防線。

(二)加強醫療保障監管機構和人員隊伍建設

一是推動醫保經辦服務延伸末端和便捷利民，設立并打通醫保工作各個末梢神經，建立省、市、區(縣)、鄉、村五級經辦服務體系，配備鄉鎮和村級經辦工作人員，并確立適當的補助標準，納入財政預算予以保障，讓群眾不出村就能辦理醫保業務，全面提升醫療保障經辦服務水平，打通為民服務“最后一公里”。二是加強醫保監管機構建設，對機構改革遺留下來的人員混編問題，各個地方組織部門拿出解決辦法，上報上級組織部門進行人員轉制或者統一考試過渡，采取妥善方式予以解決，確保醫療保障經辦中心同工也同酬，工作人員的工作待遇和晉級晉升得到保障。三是招錄或者調任具有專業技術的高素質人員補充經辦隊伍，增加人員數量，優化人員結構，建立專業化的監管隊伍。四是加強思想教育，警鐘長鳴，筑牢拒腐防變思想防線，使監管人員樹立牢固的廉潔自律意識。五是加強業務培訓教育機制，聘請專業老師分類別、分層次組織開展業務培訓，提升干部隊伍的過硬本領，培養能干事、會干事的綜合性監管執法隊伍。

(三)確定合理的籌資標準及待遇保障政策

一是逐步降低職工個人賬戶的分配比例，擴大職工統籌基金的基金規模，推行職工醫保門診統籌報銷政策，優化基金支出結構，提高基金使用效率。二是適當穩定城鄉居民的繳費標準，提高城鄉居民的門診統籌報銷額度，報銷額度與個人籌資標準持平；推行家庭內門診統籌額度互用和共用，提高群眾的參保積極性和參保覆蓋率。三是實行按家庭為單位全家共同參保制度(有職工醫保的可不再參加城鄉居民醫保)，避免選擇性參保，減少選擇性參保給醫保基金帶來的透支風險。四是逐步提高城鄉居民的醫療保障報銷水平，體現社會收入再分配中的公平原則，通過再分配領域調節，縮小收入差距，減輕居民的就醫負擔，防止因病致貧和因病返貧現象發生。五是樹立正確的用人觀念，明確人才戰略目標，建立基層醫療機構人才培養機制，增加基層醫療機構人員力量，合理設置人員結構，讓管公共衛生的專心干公衛，為醫療技術人員創造條件和時間干醫療，并在工作學習、生活等方面出臺一些優惠政策，做到用“工作留人、待遇留人、感情留人”，提升基層醫療機構的診療環境和診療水平，使群眾就近就醫，合理分流，實現分級診療，確保醫保基金合理分布、合理支出。

(四)創新監管方式和監管手段

目前，醫保監管方式主要是實地稽核，但受制于監管人員不足、監管設備落后、被監管機構數量龐大、地域分散等因素影響，很難做到細致深入、全面覆蓋。要提升監管效率，一是必須拓寬工作思路，探索多樣化的監管方式，利用商業保險公司起步早，人員多等優勢，以政府購買公共服務方式來彌補醫保經辦監管人員不足的問題；二是加強制度建設，強化基金監管的事前預防，充分利用醫療保障信息系統平臺的大數據，和“互聯網+醫療健康”，做到智能監管，智能審核，利用遠程視頻監控系統的人臉識別功能，實現定點藥店刷卡自動關聯、自動抓拍、自動分析、自動報警等功能，給監管工作提供問題篩選，結合監管人員的實時核實來予以確認；三是發揮社會監督功能，實行舉報獎勵，讓參保群眾和醫藥機構從業者都成為義務監督員，如給患者串換同類但不同價特材的行為，就需要醫院內部懂行并專業的人員進行監督，確保群眾放心就醫，醫保基金安全支出；四是協調養老保險部門，將養老保險信息系統死亡人員信息與醫療保障信息系統的數據共享，確保信息實時傳輸更新，防止其他人員使用醫保卡盜刷統籌基金；五是實行醫療保障省級統籌政策，擴大定點醫院范圍，方便群眾自由選擇、及時報銷，減少回當地報銷不容易核實的問題。同時設立全國聯網的醫療就診核實系統，所有定點和聯網醫院醫保未報銷的就診信息上傳系統，方便參保地核實確認；六是完善醫藥、公安、財政、市場監管、行政審批等部門協作機制，實現基金監管聯動，形成監管合力，確保患者不敢騙保、醫藥機構不想騙保的社會氛圍。

三、結語

讓全體中國人民享有更高水平的醫療衛生服務，是“兩個百年奮斗目標”的重要組成部分。全面提升醫療衛生服務水平，提高醫療保障治理能力，深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線，管好用好醫療保障基金，是國之所需、民之所盼，道阻且長，任重道遠。■