加速康復外科干預在食管胃結合部腺癌患者術后恢復中的應用效果

安可九，王娜，李景景

鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院普外科，鄭州 450001

食管胃結合部腺癌是指食管胃結合處上下5 cm范圍內的腺癌，其中位于食管胃結合部上1～5 cm處的為遠端食管癌（Ⅰ型），位于食管胃結合部上l cm至下2 cm處的為賁門癌（Ⅱ型），位于食管胃結合部下2～5 cm處的為賁門下癌（Ⅲ型）[1]。食管胃結合部腺癌處于胸腹交界的特殊部位，具有較為獨立的特征和治療策略。傳統根治性手術是多數患者選擇的治療方案，隨著顯微技術的發展，達芬奇機器人手術系統逐漸應用于臨床，其具有3D成像功能，操作靈活，在清掃淋巴結、重建消化道方面具有一定的優勢，雖然較開腹手術創傷更小，但其手術創傷仍然較大[2]。食管胃結合部腺癌患者進食困難，手術治療需切除食管、胃部原發病灶以及相關淋巴結，極大地影響患者的消化功能，導致患者術后生活質量明顯降低。另外，確診腫瘤給患者心理造成巨大打擊，容易發生焦慮、抑郁等負性心理。因此，采取積極的護理干預措施，有助于緩解患者緊張情緒，提高其生活質量和延長生存期。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種新興的康復模式，通過在圍手術期實施一系列基于循證醫學證據的措施，以減輕患者機體應激反應，降低術后并發癥發生風險，加速術后康復進程。近年來，ERAS理念在普外科、心臟外科、胃腸外科、婦產科等多個領域應用比較廣泛[3]。本研究探討ERAS干預在食管胃結合部腺癌患者術后恢復中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年4月至2020年4月鄭州大學附屬腫瘤醫院收治的食管胃結合部腺癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《食管胃結合部腺癌外科治療中國專家共識（2018年版）》[4]中食管胃結合部腺癌的診斷標準，經影像學檢查及病理活檢確診；②Siewert分型為Ⅲ型；③TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；④術前檢查提示肺、肝、腎功能及心電圖正常。排除標準：①存在放療、化療史；②接受過抗腫瘤治療；③接受過免疫抑制治療；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并神經疾病或精神異常；⑥嚴重過敏史或過敏體質。根據納入、排除標準，共納入102例食管胃結合部腺癌患者，按術后干預方法不同分為研究組和對照組。研究組52例，男28例，女24例；年齡31～70歲，平均（58.52±4.21）歲；病理類型：單純腺癌34例，黏液腺癌12例，其他類型腺癌6例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期13例，Ⅲ期28例。對照組50例，男27例，女23例；年齡30～69歲，平均（57.89±4.74）歲；病理類型：單純腺癌31例，黏液腺癌12例，其他類型腺癌7例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期11例，Ⅲ期27例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者給予常規護理干預，術前進行常規訪視，指導患者術前12 h禁食、8 h禁飲，術前晚進行清潔灌腸，術前放置導尿管。在氣管插管全身麻醉狀態下實施手術操作，術中在常溫下補液、腹腔沖洗，液體不予以加溫處理，補液量未行限制。術后常規留置胃管3～5天，待排氣后拔除。術后早期給予靜脈營養支持，禁食1周以上，經造影證實無吻合口瘺后拔除胸腔閉式引流管，經口進食。根據患者的自身情況決定何時下床活動。

研究組患者給予ERAS干預，術前向患者講解ERAS方案的優點，指導患者術前6 h禁食、2 h禁飲，術前不進行清潔灌腸，不常規放置尿管。在氣管插管全身麻醉聯合硬膜外麻醉狀態下實施手術，控制術中補液量＜1500 ml，輸注液體及沖洗液預先加溫至37℃。術后3天內拔除胃管，5天左右經造影證實無吻合口瘺即可經口進食。鼓勵患者術后早期下床活動，術后3～5天引流量＜100 ml/24 h時拔除胸腔閉式引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 癌 胚 抗 原（carcinoembryonic antigen，CEA ）于干預前1天、干預后3天抽取患者晨起空腹狀態下靜脈血5 ml，常溫靜置30 min后離心處理，以3000 r/min離心10 min，取血清于-80℃冰箱中保存待測。采用酶聯免疫吸附法檢測CEA，嚴格參照說明書流程操作。

1.3.2 心理狀態 ①焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[5]：干預前后采用 SAS 評價兩組患者焦慮情況，該量表包含20個條目，分4個等級，所有項目得分相加得到總分，總分×1.25取整數為最終評分。SAS滿分為100分，50分以上為存在焦慮情緒，分值越高，焦慮程度越嚴重。②抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[5]：干預前后采用SDS評價兩組患者抑郁情況，該量表包含20個條目，分4個等級，所有項目得分相加得到總分，總分×1.25取整數為最終評分。SDS滿分為100分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁，分值越高，抑郁程度越嚴重。

1.3.3 臨床指標 比較兩組患者的胸管留置時間、住院時間、肛門排氣時間及術后下床活動時間。

1.3.4 生活質量 干預前后采用生活質量測定量表（quality of life core 30，QOL-C30）[6]評價兩組患者生活質量，該量表包含生活環境、社會關系、獨立能力、身體機能4個維度，每個維度滿分100分，評分越高，提示生活質量越好。

1.3.5 護理滿意度 采用自制護理滿意度調查問卷進行護理滿意度調查，該調查問卷包含服務態度、生活照顧、技術操作、問題解答、健康宣傳5個維度（各維度 Cronbach’s α系數分別為 0.709、0.763、0.732、0.742、0.687），滿分為100分，其中評分＜60分為不滿意，60～80分為一般滿意，81～100分為滿意。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清CEA 的比較

干預前，兩組患者血清CEA水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者血清CEA水平均低于本組干預前，且研究組患者血清CEA水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表 1）

表1 干預前后兩組患者血清CEA水平的比較（ng/ml，±s）

表1 干預前后兩組患者血清CEA水平的比較（ng/ml，±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.05

干預前3 5.1 9±3.9 1 3 4.5 4±2.8 9 0.9 4 2 0.1 7 4 1 3.3 5±1.8 7*2 0.1 8±2.0 1*9.9 0 1＜0.0 1研究組（n=5 2）對照組（n=5 0）t值P值干預后組別

2.2 心理狀態的比較

干預前，兩組患者SDS、SAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者SDS、SAS評分均低于本組干預前，且研究組患者SDS、SAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者SDS和SAS評分的比較（±s）

表2 干預前后兩組患者SDS和SAS評分的比較（±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.05

干預后3 7.9±4.5*4 6.7±4.1*1 0.2 1 0＜0.0 1 S D S評分干預前5 3.9±6.1 5 4.1±6.2 0.1 6 3 0.4 3 6 S A S評分干預前5 7.6±8.4 5 6.9±8.5 0.4 1 4 0.3 4 0干預后3 8.1±7.4*4 8.2±7.6*6.7 3 3＜0.0 1））組別研究組（n=5 2對照組（n=5 0 t值P值

2.3 臨床指標的比較

研究組患者胸管留置時間、住院時間、肛門排氣時間及術后下床活動時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者各臨床指標的比較（d，±s）

表3 兩組患者各臨床指標的比較（d，±s）

組別研究組（n=5 2）對照組（n=5 0）t值P值4.1 7±1.1 9 7.5 2±2.5 4 8.5 0 1＜0.0 1 1 0.1 5±2.0 1 1 5.4 9±2.9 6 1 0.5 9 1＜0.0 1 3.1 0±0.6 1 4.9 9±1.3 1 9.3 0 8＜0.0 1 2.1 3±0.2 1 3.4 1±0.2 5 2 7.7 6 5＜0.0 1胸管留置時間住院時間肛門排氣時間術后下床活動時間

2.4 生活質量的比較

干預前，兩組患者QOL-C30量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，對照組患者社會關系、獨立能力、身體機能評分均高于本組干預前，研究組患者生活環境、社會關系、獨立能力、身體機能評分均高于本組干預前，且研究組患者生活環境、社會關系、獨立能力、身體機能評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者QOL-C30評分的比較

2.5 護理滿意情況的比較

研究組患者護理滿意度明顯優于對照組，差異有統計學意義（χ2=14.433，P＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者的護理滿意情況[n（%）]

3 討論

由于食管胃結合部腫瘤疾病的影響，患者在術前較長一段時間內存在進食困難癥狀，加之手術創傷、圍手術期禁食禁飲等因素的影響，導致患者術后并發癥發生風險高、康復延遲、住院時間延長、預后較差，因此加速患者術后康復一直是臨床亟待解決的問題[7-8]。ERAS理念的提出及應用顛覆了傳統圍手術期處理方式，在外科醫師、麻醉醫師、護理人員等組成的團隊協作下，減少患者術后并發癥，縮短住院時間，加速患者恢復[9]。多數學者認同該模式將成為外科發展的新趨勢。宮為一等[10]在食管癌圍手術期實施ERAS干預，發現其可較好地幫助患者恢復生理功能，調節免疫紊亂狀態。

本研究在食管胃結合部腺癌患者中應用ERAS干預，發現其可更好地改善術后焦慮、抑郁情緒，縮短胸管留置時間、住院時間、肛門排氣時間及術后首次下床活動時間。這一結果與既往的研究報道結論基本一致[11]。這是由于基于ERAS理念的護理干預通過術前訪視使患者充分了解手術過程、配合要點以及術后排痰、體位等技巧，不僅可減輕患者的負性情緒，還可使患者術后更好地掌握自我護理知識。縮短患者禁食、禁飲時間可降低低血糖風險，術前不進行清潔灌腸、不常規留置尿管可減輕上述操作對機體產生的不良刺激。在氣管插管全身麻醉聯合硬膜外麻醉狀態下實施手術，可減少阿片類全身麻醉藥物的使用量，硬膜外麻醉還可阻斷交感神經興奮，減輕機體應激反應程度，進而減輕疼痛和降低并發癥發生風險。控制術中補液量有利于減少大量補液造成的心肺負擔增加。輸注液體及沖洗液預先加溫可降低寒冷刺激引起的低體溫、寒戰，從而降低機體應激反應。術后盡早拔除胃管和胸腔閉式引流管、下床活動以及經口進食均有利于腸道功能的恢復，提高腸道對營養物質的攝入。患者術后早期下床活動還有助于減少下肢深靜脈血栓。而術后恢復更快、并發癥更少也是使患者負性情緒減輕的重要因素[12-13]。

本研究還采用QOL-C30量表評價患者的生活質量，發現基于ERAS理念的護理干預手段在食管胃結合部腺癌患者中的應用有助于提高患者生活環境、社會關系、獨立能力及身體機能評分，并能提高患者的護理滿意度。基于ERAS理念的護理干預可幫助患者更快、更好地康復，情緒狀態得到改善，身心兩方面均得到良好的照護，生活質量得以提高，護理滿意度也隨之提高。

CEA是一種腫瘤相關抗原，是腫瘤細胞膜的結構蛋白，在結直腸癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、卵巢癌等惡性腫瘤患者體內高表達，可在一定程度上反映腫瘤細胞的復制活躍性[14]。本研究對比干預前后兩組患者血清CEA水平發現，基于ERAS理念的護理干預手段在食管胃結合部腺癌患者中應用可以更好地抑制腫瘤細胞的復制、增殖。這可能是由于在ERAS理念的護理干預模式下，患者機體應激反應更輕微，對機體免疫功能的抑制程度低，可發揮自身抗腫瘤效應，幫助抑制惡性腫瘤細胞活性[15]。

綜上所述，基于ERAS理念的護理干預能明顯緩解食管胃結合部腺癌患者的負性情緒，提高生活質量和護理滿意度，具有較高的臨床應用和推廣價值。