經皮椎體后凸成形術對乳腺癌脊柱轉移患者的治療效果

王柯，陳永，陳朝輝

河南大學第一附屬醫院創傷顯微骨科，河南 開封 475004

隨著人們生活水平的提升，惡性腫瘤發病率在全世界范圍內呈逐漸上升趨勢。骨組織是惡性腫瘤最常見的轉移部位，約40%的惡性腫瘤發生脊柱轉移，其中以胸椎轉移最為常見[1-2]。脊柱轉移癌常伴發溶骨性破壞，導致患者產生疼痛和病理性壓縮骨折，嚴重者可致癱瘓，對患者的生活質量造成嚴重影響。藥物治療、放療及手術是臨床治療脊柱轉移癌的常用手段[3]。藥物治療與放療可在一定程度上緩解患者疼痛，但起效慢，且無法長期改善疼痛癥狀；傳統開放手術創傷大，且并發癥多，影響患者生存率。經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）具有創傷小、安全性高、恢復快等優勢[4]?；诖?，本研究探討PKP對乳腺癌脊柱轉移患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年12月河南大學第一附屬醫院收治的乳腺癌脊柱轉移患者的病歷資料。納入標準：①符合乳腺癌及脊柱轉移的診斷標準[5]，且經病理檢查確診；②術前影像學檢查存在椎體溶骨性腫瘤樣改變；③臨床資料完整；④存在明顯的腰背部疼痛癥狀。排除標準：①出血體質；②合并凝血功能障礙；③椎體后壁破裂；④無法耐受手術。根據納入、排除標準，本研究共納入87例患者，共治療108節椎體；病史：乳腺癌根治術后4～182個月，平均（24.86±2.68）個月。根據治療方法的不同將患者分為A組（54例，共治療67節椎體）和B組（33例，共治療41節椎體），A組患者采用PKP治療，B組患者采用經皮椎體成形術（percutaneons vertebroplasty，PVP）治療。兩組患者的年齡、體重指數、脊柱轉移部位比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

A組患者采用PKP治療。患者取俯臥位，利用C臂機定位穿刺點與正中線距離，隨后做好標記，消毒鋪巾。穿刺點位于棘突旁2～3 cm橫突上緣上關節突外側椎弓根外側壁處，局部麻醉，切開皮膚約0.7 mm，采用腰穿針探一下穿刺點，應用C臂機透視穿刺針位置，調整角度。將工作套管置于椎體后緣3 mm處，拔除針芯，采用環鉆抽吸壞死瘤樣組織，放入實體鉆頭，于椎體前1/4處擴椎，然后放入針芯，建立球囊導管通道，將球囊置于最凹陷處。緩慢注射造影劑，擴張球囊，壓力不能超過689.51 kPa，造影劑不能大于2 ml。調和骨水泥，骨水泥發熱、凝固至一定程度后，旋轉針芯，擰斷骨水泥，拔除工作套管，觀察是否殘留“尾巴”和灌注情況，最后進行消毒、貼敷。

B組患者采用PVP治療。患者取俯臥過伸位，采用局部或全身麻醉，在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）透視下進行穿刺，經椎弓根入路，經雙向X線透視后，注射非離子型對比劑進行椎體靜脈造影，注射劑量為3.0～5.0 ml，根據對比劑注入情況調整針尖位置。再采用壓力注射器向椎體內注射8 ml骨水泥，推注過程中需在透視下嚴格監視骨水泥滲漏情況。經X線透視證實無骨水泥滲漏，檢查雙下肢感覺活動好，拔出穿刺針。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 疼痛情況 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]評價術前和術后7天兩組患者的疼痛情況。VAS評分：0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛。評分越高表明疼痛程度越高。

1.3.2 日常活動受阻情況 采用Oswesty功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）[7]評價術前和術后7天兩組患者的日常活動受阻程度。ODI評分：0分表示日常活動未受阻，100分表示日?；顒油耆茏琛Ｔu分越高表明日常活動受阻程度越嚴重。

1.3.3 生活質量 采用健康調查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[7]評價術前和術后7天兩組患者的生活質量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能及精神健康8個維度，總分為100分，評分越高表明患者的生活質量越高。

1.3.4 椎體前緣高度、區域后凸角 術前和術后7天兩組患者均進行站立位X線檢查，測量兩組患者的椎體前緣高度、區域后凸角并進行比較。

1.3.5 并發癥 比較兩組患者的并發癥發生情況，包括穿刺側下肢放射痛、骨水泥滲漏、切口感染、呼吸困難。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛情況、日?；顒邮茏枨闆r及生活質量的比較

術前，兩組患者的VAS、ODI、SF-36評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后7天，兩組患者的VAS、ODI評分均低于本組術前，SF-36評分均高于本組術前，且A組患者的VAS、ODI評分均低于B組，SF-36評分高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者疼痛情況、日常活動受阻情況及生活質量的比較

2.2 椎體前緣高度、區域后凸角的比較

術前，兩組患者的椎體前緣高度、區域后凸角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后7天，兩組患者的椎體前緣高度均高于本組術前，區域后凸角均小于本組術前，且A組患者的椎體前緣高度高于B組，區域后凸角小于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者椎體前緣高度、區域后凸角的比較

2.3 并發癥發生情況的比較

A組患者的并發癥總發生率為18.52%，與B組患者的24.24%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但A組患者骨水泥滲漏發生率低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。所有并發癥經調整穿刺角度、加強吸氧及抗感染等對癥處理后均好轉。（表 4）

表4 兩組患者并發癥發生情況的比較

3 討論

脊柱因椎管內血管、神經豐富，成為惡性腫瘤常見的轉移部位，60%～80%的晚期乳腺癌患者發生脊柱轉移[6]。PKP、PVP是目前臨床治療脊柱轉移癌的常用方法。其中PKP是在PVP基礎上發展起來的一種改良技術，兩種方法治療主要以鎮痛、穩定骨折、恢復椎體力學強度、防止進一步壓縮為主，在手術方式、手術效果等方面具有一定的相似和不同之處。研究表明，PKP、PVP可有效緩解脊髓和椎體損傷后的疼痛[7-8]。Pahuta等[9]研究表明，與PVP相比，PKP在緩解患者疼痛方面效果更顯著。本研究結果顯示，經手術治療后，兩組患者的疼痛均獲得很好的緩解，但A組效果更佳。推測其原因可能為：①骨水泥注入后椎體機械強度增加，骨水泥可以承擔部分負荷，在一定程度上降低椎體內壓力；②骨水泥注入后減少了微小骨折相對運動，從而減少骨折刺激；③骨水泥聚合放熱反應或骨水泥單體細胞毒性可以阻斷感覺神經，緩解疼痛[10-11]。本研究還發現，術后7天，A組患者ODI評分低于B組，椎體前緣高度高于B組，區域后凸角小于B組。說明PKP不僅可快速緩解疼痛，還能改善肢體功能和椎體后凸畸形，恢復椎體高度。然而另有研究發現，術后PKP組和PVP組患者的ODI評分改善情況相當[12]，與本研究報道不符，分析可能與納入樣本量不同及地區差異有關。

國內外報道顯示，與保守治療不同，PVP、PKP可快速緩解患者疼痛，改善肢體功能，提高生活質量，且不會增加椎體骨折風險[13-14]。本研究通過對比兩組患者的生活質量發現，術后7天，兩組患者的生活質量均有所改善，且A組患者的生活質量明顯優于B組，提示PVP、PKP治療均可提高患者的生活質量，但PKP的效果更佳，推測可能與PKP治療后患者疼痛緩解更明顯、肢體功能改善更顯著有關。

椎體腫瘤具有成骨性、溶骨性腫瘤之分，PVP、PKP在治療溶骨性腫瘤方面效果較好，但由于溶骨性腫瘤血管豐富，椎體后壁損傷嚴重，導致骨水泥向椎管內滲漏風險增加，進而壓迫脊髓，最終導致癱瘓甚至需再次手術減壓。相關報道顯示，PVP治療后骨水泥滲漏發生率為30%～70%，而PKP治療后僅為8%左右[15]。亦有報道顯示，對于重度壓縮骨折患者，PVP和PKP治療后骨水泥滲漏發生率無明顯差異[3]。本研究結果顯示，A組患者骨水泥滲漏發生率低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明PKP治療乳腺癌脊柱轉移患者可降低骨水泥滲漏發生率。然而本研究為回顧性分析，且樣本量較少，隨訪時間較短，因此研究結果可能存在偏倚，后續有待擴大樣本量進行前瞻性研究。

綜上所述，PKP治療乳腺癌脊柱轉移患者可有效緩解其疼痛，改善肢體功能，提高生活質量，降低骨水泥滲漏發生率。