超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉對腹腔鏡結直腸癌患者術后早期恢復的影響

王槐青，李壽春，趙瑞禎，唐恩輝

上海市奉賢區中心醫院麻醉科，上海 201400

結直腸癌是消化系統常見惡性腫瘤之一，可通過淋巴、血液循環等方式發生轉移和擴散，具有較高的發病率和病死率[1]。目前，臨床上對于結直腸癌的首選治療方法是腹腔鏡根治術，其可直觀呈現病灶周圍組織、血管等情況，因而可減輕對周圍組織的損傷，安全性也較高，而全身麻醉憑借安全、舒適等優點成為腹腔鏡根治術的常用麻醉方法[2]。有研究顯示，單純全身麻醉所使用的阿片類藥物鎮痛，無法完全抑制手術所導致的交感-下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸應激反應，且術后創口愈合所產生的炎癥反應會使外周及中樞神經疼痛敏化，從而影響患者術后恢復進程[3-4]。有研究指出，區域阻滯可抑制手術應激反應，減少阿片類藥物的用量，腰方肌前路阻滯的皮膚感覺阻滯區分布在T11、T12和L1皮節，可用于臍以下、恥骨聯合區域以上的手術鎮痛[5]。本研究旨在分析超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉對腹腔鏡結直腸癌患者術后早期恢復的影響，以期為此類患者的麻醉提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月至2019年12月于上海市奉賢區中心醫院行腹腔鏡手術的結直腸癌患者的病歷資料。納入標準：①均符合《中國結直腸癌診療規范（2017年版）》[6]中的診斷標準，并經結腸鏡檢查確診為結直腸癌；②行腹腔鏡結直腸癌根治術；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；④生命體征穩定；⑤臨床及相關研究指標資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并其他影響本研究的疾病；③合并器質性疾病；④妊娠期或哺乳期女性。根據納入、排除標準，本研究共納入106例結直腸癌患者，按照麻醉方式不同分為A組（n=56）和B組（n=50），A組患者行超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉，B組患者行全身麻醉。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 麻醉方法

兩組患者術前均常規禁食禁飲，行腸道準備。B組給予單純全身麻醉，麻醉誘導：靜脈推注0.5～1.0 μg/kg舒芬太尼、0.4 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨、3.0 mg/kg丙泊酚；麻醉維持：微量泵泵入0.2～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼，0.6 mg/（kg·h）丙泊酚，0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨，每40分鐘追加一次。術后給予靜脈自控鎮痛泵，即0.8 mg芬太尼、4.0 mg托烷司瓊、0.9%氯化鈉配置成100 ml，背景劑量設置為2 ml/h，自控劑量為每次0.5 ml。A組患者在全身麻醉之前進行超聲引導腰方肌前路阻滯，具體如下：患者呈側臥位，下肢稍屈，常規消毒鋪巾，將低頻2～5 MHz便攜式彩色二維超聲儀的超聲探頭置于肋緣與髂嵴連線中間，逐漸向背側追蹤，見“三葉草”征（腰方肌連接在椎體的橫突側緣，腰大肌位于其前方，豎脊肌位于其后方），用平面內法，使用22G 8 cm的穿刺針從患者背側向腹側進針，當針尖到達腰方肌和腰大肌之間的筋膜處，注入2 ml生理鹽水確定針尖位置，再注射25 ml 0.33%羅哌卡因、5 mg地塞米松進行阻滯，另一側以同樣方法操作。阻滯完成后患者取平臥位，進行全身麻醉，方法同B組。

1.3 觀察指標

1.3.1 恢復情況 統計兩組患者蘇醒時間（手術結束至睜眼可按指令反應的時間）、首次下床時間、肛門排氣時間、住院時間。

1.3.2 血清炎癥因子 術前和術后3天，采集兩組患者空腹靜脈血，離心后分離血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8、IL-10水平。

1.3.3 氧化應激反應 術前和術后3天，檢測兩組患者腎上腺素（adrenaline，E）、晚期蛋白氧化產物（advanced oxidation protein product，AOPP）、過氧化氫酶（catalase，CAT）水平。

1.3.4 凝血功能 術前和術后1天，采用全自動凝血分析儀檢測患者凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）及D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況的比較

A組患者蘇醒時間、首次下床時間、肛門排氣時間、住院時間均明顯短于B組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術后恢復情況的比較（±s）

表2 兩組患者術后恢復情況的比較（±s）

組別A組（n=5 6）B組（n=5 0）t值P值2 5.5 2±7.2 5 4 0.3 6±8.7 3 9.5 5 6 0.0 0 0 2 4.6 4±1 2.7 6 4 4.2 9±1 4.2 8 7.4 8 2 0.0 0 0 2 5.2 6±9.3 7 3 1.6 4±1 1.7 5 3.1 0 6 0.0 0 2 6.5 9±1.9 5 9.7 6±2.6 3 7.0 9 7 0.0 0 0蘇醒時間（m i n）首次下床時間（h）肛門排氣時間（h）住院時間（d）

2.2 血清炎癥因子水平的比較

術前，兩組患者IL-6、IL-8、IL-10水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者IL-6、IL-8水平均升高，IL-10水平均降低，但A組患者IL-6、IL-8水平均低于B組，IL-10水平高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者血清炎癥因子水平的比較

2.3 氧化應激反應指標的比較

術前，兩組患者E、AOPP及CAT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者E、AOPP水平均升高，CAT水平均降低，但A組患者E、AOPP水平均低于B組，CAT水平高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者氧化應激反應指標的比較

2.4 凝血功能指標的比較

術前，兩組患者PT、APTT、FIB及D-D比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者PT、APTT、FIB均降低，D-D均升高，但A組患者PT、APTT、FIB均高于B組，D-D低于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術前后兩組患者凝血功能指標的比較

3 討論

全身麻醉是腹腔鏡結直腸癌根治術的主要麻醉方式，而單純全身麻醉的用藥量大、代謝慢、蘇醒時間長，麻醉時間也會延長，不利于患者恢復[7]。超聲引導腰方肌阻滯是一種新型的神經阻滯方式，已廣泛用于腹部手術鎮痛中，相較于其他腹部區域阻滯具有更廣泛的阻滯范圍[8]。

本研究結果顯示，A組患者蘇醒時間、首次下床時間等均明顯短于B組，提示相較于單純全身麻醉，超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉可加速患者術后恢復，此研究結果與馮海和郭鵬[9]研究結果一致。分析原因可能與超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉使用的瑞芬太尼用量減少有關[10]。雖然與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術對患者機體影響小，但手術作為一種侵入性操作難免還是會提高機體炎癥因子水平，從而產生免疫抑制作用[11]。IL-6、IL-8是典型的炎癥因子，可參與機體炎癥反應過程；而IL-10屬于一種抗炎因子，當機體處于炎癥狀態下，其水平會降低[12-13]。本研究結果顯示，術后，A組患者IL-6、IL-8水平均低于B組，IL-10水平高于B組，提示超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉比單純全身麻醉抑制術后炎癥反應的效果更佳，此研究結果與張媛等[14]研究結果一致。

氧化應激反應是機體針對手術創傷和全身麻醉所做出的正常反應，過度的應激反應則會影響患者術后恢復。E是一種常見的應激激素，可反映應激程度，AOPP是常見的氧化反應產物，CAT則是常見的抗氧化因子，以上3項指標可用于評估氧化應激反應程度[15]。本研究結果顯示，術后，A組患者E、AOPP水平均低于B組，CAT水平高于B組，提示超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉可減輕患者氧化應激反應。分析原因可能與超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉具有更好的鎮痛效果有關[16]。結直腸癌患者術后血液呈高凝狀態，很容易形成深靜脈血栓，不利于患者恢復[17]。PT、APTT分別是外源性和內源性凝血系統最常用的敏感篩選指標；FIB是含量最高的凝血因子，其數值越高，機體高凝狀態越明顯[18]；D-D是交聯纖維蛋白經纖溶酶作用的產物，是對機體血管內凝血狀態最為敏感的指標，其水平可用來反映凝血纖溶功能的強弱[19]。本研究結果顯示，術后，A組患者PT、APTT、FIB均高于B組，D-D低于B組，提示相較于單純全身麻醉，超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉對患者凝血功能影響更小。有研究顯示，術中良好的鎮痛可通過減輕患者應激反應以減弱血小板聚集程度[20]，故超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉對患者凝血功能影響較小。

綜上所述，給予腹腔鏡結直腸癌根治術患者超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉，可加速患者術后恢復進程，減輕機體炎癥反應，降低氧化應激，對凝血功能影響更小。本研究的局限在于為回顧性研究，樣本量較小，故為得出進一步結論，仍需開展大樣本量的多中心研究。