基于古今醫案云平臺系統分析國醫大師治療腎虛型高血壓的用藥規律

劉 菊，李 慧

原發性高血壓指非同時多次重復測量后，診室收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)診室舒張壓≥90 mmHg。高血壓與遺傳、環境因素密切相關，臨床表現為頭暈、頭脹、眼花、氣短等，長期血壓控制不佳可引發心、腦、腎等靶器官嚴重損害。為引起人們對防治高血壓的足夠重視，世界衛生組織和國際心臟病學會將每年5月17日定義為世界高血壓日。我國是心血管病發生率較高的國家，其中高血壓病人超過1.7億例[1]。目前治療高血壓以藥物和改善生活方式相結合，西醫主要采用五大類降壓藥治療，中醫以辨證論治為主，根據個人體質、病情發展不同，治療方法有所差異。中醫學認為高血壓是由先天、飲食起居、情志、勞逸等因素導致個體氣機不暢、臟腑失調、陰陽失衡、脈絡瘀滯等[2]。我國國醫大師終其一生致力于中醫藥臨床事業，中醫藥理論造詣深厚，學術成就卓越，同時具備高尚的品德，為發展中醫藥事業做出了突出貢獻。為傳承國醫大師在高血壓領域的相關學術思想、臨床經驗及技術專長，本研究基于古今醫案平臺，利用現代化數據挖掘技術，總結國醫大師治療高血壓的用藥規律及組合規律，為臨床治療腎虛型高血壓提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 以中國知網、萬方、維普數據庫為來源，收集3屆國醫大師已發表的治療高血壓的臨床研究、醫案及經驗報道；符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[3]關于原發性高血壓的診斷，符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]關于眩暈的診斷標準，辨證屬于肝腎陰虛、腎陽不足、陰陽兩虛、腎精不足等腎虛型相關證型；重復發表的多篇文章而文獻中處方相同，取最詳盡的1篇。

1.2 文獻排除標準 不符合原發性高血壓診斷標準；不符合中醫診斷標準及相關證型的診斷標準；有關國醫大師治療高血壓綜述、動物實驗類文獻；以針灸、穴位貼敷、足浴等外治法及中成藥、傳統運動類治療的文獻；方劑及藥物劑量不明。

1.3 數據錄入 參照《中華人民共和國藥典2015》[5]，對收集的中藥名稱進行規范化處理，如夜交藤統一為首烏藤、仙靈脾統一為淫羊藿、薯蕷統一為山藥。應用古今醫案平臺中的數據規范化模塊將錄入的四診信息、辨證信息及用藥情況進行標準化處理。

1.4 數據分析 將標準化后的數據納入分析池后，對錄入的數據進行分析，包括腎虛證型、頻次、四氣五味、歸經、聚類分析等，從而總結國醫大師治療腎虛型高血壓的用藥規律。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 根據納入與排除標準篩選文獻后，共納入44首有效處方，包含100味中藥，使用頻次449次。

2.2 中醫證候及癥狀分布 對錄入的腎虛型高血壓病人中醫證候及癥狀進行分析，所有腎虛型高血壓證候以肝腎陰虛證常見，癥狀以頭暈、腰膝酸軟多見，證候不同癥狀表現不同。詳見圖1、圖2。

2.3 中藥頻次分布 對錄入的治療腎虛型高血壓處方進行方藥頻次分析，得到使用頻次由高到低的排序結果，使用頻次居前5位的中藥為地黃、牛膝、枸杞子、桑寄生、茯苓。詳見表1。

表1 中藥頻次分布(n=44)

2.4 中藥四氣、五味分析 對錄入的藥物進行四氣分析，以平、溫性藥物使用頻次最高，大寒之品未有使用，詳見圖3。對各藥物進行五味分析，結果顯示，以甘、苦、辛頻次用藥最高，詳見圖4。

圖3 中藥四氣頻次分布

圖4 中藥五味頻次分布

2.5 中藥歸經分析 對錄入的治療腎虛型高血壓的中藥進行歸經統計，結果顯示，歸肝、腎經藥物最多，歸心、脾經次之，其他歸經少見。詳見圖5。

圖5 中藥歸經分布雷達圖

2.6 中藥聚類分析 對中藥數量排名居前10位的中藥進行聚類分析，聚類距離選擇歐式距離，聚類方法選擇最長距離法，以距離≥5為界，藥物分為3組，第1組：淫羊藿、附子、山茱萸；第2組：牡蠣、枸杞子、菊花；第3組：地黃、牛膝、天麻、杜仲。詳見圖6。

圖6 中藥聚類分析

3 討 論

高血壓在中醫學中歸屬于“眩暈” “頭痛”等范疇，在現代社會經濟背景下，高血壓呈年輕化趨勢，主要發病群體以40歲以上年齡為主。《素問·上古天真論》記載：“女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……丈夫五八，腎氣衰，發墮齒槁；六七，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢斑白；七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。生理情況下，進一步說明高血壓發展與腎關系密切。中醫理論中何為“腎虛”，腎中精氣為腎陰腎陽之本，而腎陰腎陽又為全身陰陽之根，腎中精氣互生互化，腎中陰陽相互制約，相互協調，共同維持腎的正常生理功能，若腎中精氣受損或腎中陰陽虧耗，皆可引起腎虛，即人體內腎精氣陰陽不足導致的病理狀態。腎精虧虛、腎氣不固、腎陰虧虛、腎陽虛衰、腎陰陽兩虛、命門火衰皆為腎虛的相關證候，高血壓腎虛證型臨床上多見肝腎陰虛、腎陽虛衰、腎精虧虛、腎陰陽兩虛、命門火衰等之證。

國醫大師作為中醫藥領域的楷模和榜樣，造詣之深厚，醫德之高尚，值得每位醫學后輩發揚其精神，每位國醫大師的臨床經驗獨具個人特色，值得學習和探索。對腎虛型高血壓的治療，陳可冀國醫大師自擬“滋陰柔肝益腎方”“溫補肝腎方”分別用于治療肝腎陰虛、腎陽不足之證，同時指出健康老年人多虛、腎虛，故在疾病治療中多從腎虛考慮[5-6]。鄧鐵濤大師提出：“但凡診治雜病，必先審度陰陽”，可見陰陽乃八綱之首，辨治高血壓病亦以陰陽為要[7]。針對肝腎陰虛之證，鄧鐵濤多用桑葚湯，疾病發展后期陰損及陽出現腎陽虧損多用桂附十味湯加減，針對腎陰陽兩虛運用肝腎雙補湯自擬方，治療高血壓擅用紅絲線、豨薟草之品調和氣血陰陽。國醫大師李士懋遍覽岐黃青囊，擷取歷代醫家精華，結合多年經驗，認為高血壓的病理過程中陰陽虛實在疾病的不同階段發生變化，而非肝陽上亢、肝風內動一詞一語可概其全貌[8]。多位國醫大師治療高血壓獨具經驗特色，本研究通過對國醫大師治療高血壓腎虛證的中醫醫案進行數據分析。

通過對中醫醫案中藥進行頻次統計，結果顯示，國醫大師治療高血壓的常用高頻藥物中，地黃補精益髓，牛膝、枸杞、桑寄生、杜仲、淫羊藿、山茱萸、山藥補益肝腎，茯苓健脾寧心，附子補火助陽，芍藥、菊花、牡蠣平肝柔肝，“久病必瘀”多用當歸活血而不傷血。其中地黃使用最多，有生地黃與熟地黃。《雷公炮制藥性解》記載：“生地黃總是涼血之劑，故入四經以清熱”“熟地黃入心、肝、腎三經，活血氣，封填骨髓，滋腎水，補益真陰。”故針對腎虛型高血壓多用熟地黃，且側重于腎陰、腎精虧虛。

通過對中藥四氣分析可見，國醫大師治療腎虛型高血壓以平性藥物最多，其次為溫、寒性。平性藥物是寒熱溫涼界限不明顯，藥性和平，作用和緩，功效及應用廣泛的一類藥物[9]。仝小林等[10]研究顯示，慢性疾病病變復雜，累及多個臟腑，證候錯綜，多用效力柔和、功效全面的國方，即藥多而全，集多法于一方，故高血壓發展至后期，陰陽皆虧，多用藥性平和、無寒熱之偏的藥物有助于疾病的治療。

通過對中藥五味分析發現，用藥以甘、苦、辛頻次最多。《本草新目》記載：“甘者，能補，能和，能緩；苦者能瀉，能燥，能堅；辛者能散，能調，能橫行。”對甘味藥物的使用為五味之首。《靈樞》指出：“陰陽形氣俱不足，可將以甘藥”，能補氣、補血、補陰，同時具有緩急、緩和藥性之作用[11]，對腎虛型高血壓的治療使用甘性藥物居多。有關苦味藥物的功效，《素問》記載：“酸苦，涌泄為陰。”對腎虛型高血壓治療主要發揮“苦堅”的作用，表現在3方面：平相火，固腎陰；清熱瀉火，顧護陰津；瀉下以存陰[12]。辛能散里寒，《素問·至真要大論》記載：“辛甘發散為陽”。辛味藥物性多溫熱，結合其發散作用，能祛除臟腑里寒。《素問·藏氣法時論》記載：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”。辛味藥物通過發散、行氣和行血的功效，協助腎蒸騰氣化以實現潤燥的作用[13]。

通過對處方中的中藥進行聚類分析可見，第1組為淫羊藿、附子、山茱萸，均為補腎助陽之品，是治療腎陽虛高血壓的常用藥物。《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。”元氣虧虛，溫煦及氣化推動功能失司，氣血津液運行無力，風火痰瘀等病理產物由此而生，阻塞經絡脈道，導致血壓升高。上述藥物結合使用可緩解腎陽不足之畏寒、腰酸膝冷、夜尿頻多、四末不溫等臨床癥狀。第2組為牡蠣、枸杞子、菊花，為肝腎陰虛、風火上擾之配伍使用，高血壓基本病機為陰虛陽亢，與腎陰不足不能涵木息息相關。《臨證醫案指南·肝風》記載：“肝為風木之臟，因有相火相寄，體引而用陽。其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液之濡之”，肝腎陰虛之證多存在頭暈眼花、腰膝酸軟、頭重腳輕、耳鳴等癥狀，枸杞子與菊花配伍為杞菊地黃丸組成的精彩之品，同時牡蠣殼可發揮鎮肝之功效，為此證候之常用藥物。第3組為地黃、牛膝、天麻、杜仲，其組合使用可發揮陰陽雙補之功效。盡管每位國醫大師治療高血壓有個人見解，但對高血壓的發生發展有共同的理論思想，早期及青中年多以陽亢為主，后期發展為陰虛陽亢，久病可致陰虛，陰虛發展至最后可陰損及陽，陰陽兩虛。高血壓發病機制在于陰陽失調，多表現為眩暈眼花、口干、夜寐不安、夜尿頻多等癥狀，上述藥物配伍既可針對腎陰不足之證，又可補腎壯陽，同時引熱下行、引火歸室。

本研究納入國醫大師治療腎虛型高血壓的醫案，利用數據挖掘方法進行相關分析，初步探索國醫大師治療此病此證的用藥規律，了解各位醫學界大師的學術思想及經驗總結，有助于指導臨床，培養醫學后輩人才。由于納入的醫案較少，數據有待進一步挖掘及完善，今后應繼續收集各位醫學大家的臨床醫案，使國醫大師數據庫得到擴充和豐富，進一步詮釋經驗精華及學術思想，傳承國醫大師精神，推動中醫學進一步發展。