不同評分系統對NSTEMI病人住院期間死亡風險的預測效能比較

李 娟，陳會校，柴巧英，張 巍，趙沙沙，房健健

急性心肌梗死病人住院期間死亡風險的影響因素復雜，有研究顯示，年齡、是否合并心力衰竭、發病至接受治療時間、既往史、基礎疾病、冠狀動脈病變數量、左室射血分數及住院期間心血管不良事件均與此有關[1]。有研究顯示，以往明確的冠心病危險因素可能改善急性心肌梗死病人臨床預后，故急性心肌梗死危險度分層與病人死亡風險的關系存在較大爭議[2]。既往研究顯示，早期通過準確的評分系統可初步評估非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人病情嚴重程度并給予針對性干預，有助于改善臨床預后[3]。心肌梗死溶栓試驗(TIMI)評分和GRACE評分是急性心肌梗死病人常用的危險分層系統，多項研究顯示，TIMI評分和GRACE評分預測病人住院期間死亡風險臨床效能相近，但國內人群應選擇何種評分無明確定論[4-5]。目前關于經皮冠狀動脈介入(PCI)術前最佳血壓水平醫學界無明確定論。本研究探討TIMI評分和GRACE評分用于NSTEMI病人住院期間死亡風險預測臨床效能差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2021年1月我院收治的NSTEMI病人590例，根據TIMI評分和GRACE評分分組。納入標準：臨床確診NSTEMI[6]；7 d內入院接受治療；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標準：合并其他急性心血管疾??；凝血功能障礙；惡性腫瘤；全身嚴重感染無法控制；重要臟器功能障礙；不愿配合治療檢查。本研究方案設計符合《赫爾辛基宣言》要求，且病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 入選病人均給予負荷劑量他汀藥物治療，即每次阿托伐他汀≥40 mg或瑞舒伐他汀≥20 mg口服。查閱病例收集病人年齡、性別、身高、體重、吸煙情況、血壓、心率、既往史、合并疾病情況、Killip分級、實驗室指標、治療及預后相關指標等。實驗室指標檢測于入院后24 h內由我院檢驗科完成；血壓均在術前08：00完成測量，連續測量3次，取平均值。主要終點事件為住院期間全因死亡，次要終點事件為住院期間再次心肌梗死、再次急診血運重建、心搏驟停、心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、心肌梗死機械相關并發癥、腦卒中及嚴重出血；惡性心律失常包括室性心動過速/心室纖顫、竇性停搏、高度或Ⅲ度房室傳導阻滯；嚴重出血指血紅蛋白下降≥3 g/L。再灌注時間指發病至球囊擴張通過時間。TIMI評分包括年齡(≥65歲)、冠心病危險因素(即冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙，≥3個)，冠心病史(冠狀動脈造影≥1支主要血管狹窄超過50%且ST段改變>0.05 mV)，24 h內心絞痛發作≥2次，7 d內口服阿司匹林，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)或心肌肌鈣蛋白T(cTnT)升高。符合上述任意一項指標計1分，總分0～7分；其中0～2分為低危，3分或4分為中危，5～7分為高危[7]。GRACE評分指標包括年齡、Killip分級、收縮壓、心電圖ST段變化、就診時心搏驟停、肌酐、基線心臟標志物及心率；其中≤108分為低危，109～140分為中危，≥141分為高危[8]。

2 結 果

2.1 不同TIMI評分亞組病人臨床資料比較 不同TIMI評分亞組病人性別、年齡、體重、體質指數、收縮壓、心率、肌酐、Killip分級、住院時間、住院期間死亡率、再次心肌梗死發生率、心力衰竭發生率、嚴重出血發生率、吸煙、原發性高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、心絞痛病史、心肌梗死病史、心臟介入治療史、急診PCI及腦卒中病史比例比較，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 不同TIMI評分亞組病人臨床資料比較

2.2 不同GRACE評分亞組臨床資料比較 不同GRACE評分亞組性別、年齡、體重、體質指數、收縮壓、心率、肌酐、Killip分級、住院時間、住院期間死亡率、死亡距入院就診時間、再次心肌梗死發生率、心力衰竭發生率、心搏驟停發生率、腦卒中病史比例、心源性休克發生率、嚴重出血發生率、惡性心律失常發生率、合并吸煙、原發性高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、心絞痛病史、心肌梗死病史、心房顫動病史、急診PCI、急診CABG及腦卒中病史比例比較，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表2。

表2 不同GRACE評分危險度亞組臨床特征資料比較

2.3 TIMI評分和GRACE評分預測NSTEMI病人住院期間死亡風險的臨床效能 ROC曲線分析結果顯示：GRACE評分預測NSTEMI病人住院期間死亡風險臨床效能優于TIMI評分(P<0.01)。詳見表3。

表3 TIMI評分和GRACE評分預測NSTEMI病人住院期間死亡風險的臨床效能

3 討 論

急性心肌梗死病人危險度分層已成為臨床醫生關注的熱點問題，包括TIMI、GRACE等在內多種評分系統已應用于臨床[9-10]。其中TIMI評分是TIMI ⅡB和ESSENCE兩項研究，納入病人均為靜息狀態下發病24 h內的不穩定型心絞痛和NSTEMI病人，包括基礎疾病、臨床癥狀、用藥及實驗室檢查指標[11-12]；GRACE評分是針對NSTE-ACS病人的GRACE研究，指標包括生命體征和心腎功能[13]。臨床實踐認為，GRACE評分針對NSTE-ACS病人預后評估合理[14]，但關于TIMI評分和GRACE評分系統評估NSTEMI病人預后比較的研究較少。

本研究針對NSTEMI病人TIMI評分和GRACE評分系統完成危險分層后，觀察到TIMI不同危險度亞組病人比例差別明顯，但住院期間死亡率比較差異無統計學意義，中高危死亡風險接近，提示TIMI風險評分可能無法實現對NSTEMI病人危險度的準確分層。GRACE不同危險度亞組相對均衡，同時低危組、中危組及高危組住院期間死亡率比較差異有統計學意義，有助于篩選出NSTEMI高危人群。ROC曲線分析結果顯示，GRACE評分用于NSTEMI病人住院期間死亡風險預測臨床效能優于TIMI評分(P<0.05)，進一步提示對NSTEMI病人采用GRACE評分較TIMI評分具有更高的住院期間死亡風險預測效能，可作為此類病人危險度分層的可選方案； GRACE評分證實可用于急性冠脈綜合征病人遠期冠狀動脈血栓不良事件發生風險的預測[15]。本研究結果證實，GRACE評分在急性冠脈綜合征病人危險度評估中的作用完善；但需注意GRACE評分計算方法復雜，需借助計算器；且該評分內容不完全包括冠心病危險因素、既往心血管病病史及再灌注治療策略等指標[16-17]。

本研究存在一定的局限性：屬于小樣本、單中心回顧性報道，所得結論存在偏倚可能；納入指標可能不全面，隨訪時間較短，所得結論有待今后研究進一步證實。