不同入路T型鎖定鋼板置入內固定治療脛骨平臺后外側骨折患者的療效比較

楊坤，張艷娟，查會會，陳鑫

（周口淮海醫院 手足外科二病區，河南 周口 466000）

脛骨平臺骨折（tibial plateau fracture,TPF）多是因機體遭受高、低能量創傷所致，屬臨床常見骨折類型之一，臨床以局部腫脹、劇烈疼痛、腫脹等為主要表現，嚴重影響患者身體健康［1-3］。目前，臨床多采用T 型鎖定鋼板（T-shaped locking compression plate,T-LCP）置入內固定方式治療TPF，可有效改善患者膝關節功能，提升其生活質量［4］。該術式常見入路方式有Carlson 后外側入路、后正中入路等，不同入路方式手術效果不同。研究指出，良好手術入路可提供充足、清晰術野，同時能保護軟組織，降低鋼板固定難度［5-6］。故選擇合理手術入路十分重要。但應用上述哪種入路方式治療后外側TPF 患者效果更佳，臨床相關報道甚少?；诖?，本研究選取70 例后外側TPF 患者，旨在探究上述兩種不同入路方式T-LCP 置入內固定應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年1 月周口淮海醫院收治的70 例后外側TPF 患者進行前瞻性隨機平行對照研究，按隨機數字表法分成A 組（n=35）、B 組（n=35）。其中A 組男20例，女15例，年齡21～53歲，平均（37.26±4.83）歲；Schatzker 分型：Ⅴ型14例，Ⅱ型21 例；B 組男18例，女17例，年齡22～54歲，平均（38.18±4.76）歲；Schatzker 分型：Ⅴ型12例，Ⅱ型23例。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬知情同意。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經X 線片、MRI、CT 檢查確診為脛骨平臺后外側骨折；②基本生命體征穩定；③知情并簽署知情同意書；④脛骨平臺（后外側）增寬＞5 mm 和（或）凹陷＞2 mm。排除標準：①依從性差；②骨質疏松癥；③嚴重器質性病癥；④腫瘤性、陳舊性、病理性骨折；⑤凝血功能異常；⑥自身免疫性病癥；⑦既往手術治療史。

1.3 方法

兩組入院后均常規牽引跟骨，并予以消腫、抗凝處理，待腫脹消退實施手術。

1.3.1 B組接受后正中入路T-LCP 置入內固定術治療，俯臥位，全麻；屈曲膝關節，自股二頭肌遠端（內側）至腓腸肌近端（外側）作15 cm切口（S 形），游離腓總神經并朝外側牽引，朝內側牽引股內側肌群，劈開比目魚肌腱弓，朝外側牽引脛、腘動靜脈，打開關節囊，復位骨折端，C臂機透視，明確骨折塊復位情況，置入T-LCP（緊貼后外側脛骨平臺），加壓螺釘固定，加壓包扎。

1.3.2 A組接受Carlson 后外側入路T-LCP 置入內固定術治療，俯臥位，全麻；屈曲膝關節，作10 cm 切口于膝關節后外側，顯露關節，腓總神經朝外側牽引，自腓腸肌、比目魚肌間隙（外側）進入，分離比目魚?。簧畈坷^，朝內側牽引腓腸肌、比目魚肌，縱向分離腘肌并劈開，打開關節囊，探查半月板后角（外側），復位骨折端，C臂機透視，骨折塊復位滿意后，置入T-LCP（緊貼后外側脛骨平臺），加壓螺釘固定，加壓包扎。兩組術后予以常規處理（抗感染、止痛等）。

1.4 觀察指標

①兩組圍術期指標，包括切口長度、術中失血量、手術時長。②兩組術前、術后1 個月美國特種外科醫院膝關節（HSS）評分［7］、視覺模擬評分法（VAS）評分［8］，HSS 共100分，分越低，膝關節功能越差；VAS 共10分，分值越低，疼痛感越輕。③兩組術前、術后12 h 創傷應激指標［白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應蛋白（CRP）］水平，取靜脈血6 mL，3 000 r/min 轉速離心10 min（r=10 cm），分離血清，酶聯免疫吸附法（ELISA）測定。④兩組術前、術后12 h 凝血指標［血栓素B2（TXB2）、內皮素-1（ET-1）、6-酮-前列腺素1α（6-keto-PGF1α）］水平，ELISA 法測定。⑤兩組術后并發癥發生率，包括下肢靜脈血栓、延遲愈合、切口感染等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以±均數標準差（）表示，比較用t檢驗；計數資料百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較

A 組切口長度、手術時長較B 組短，術中失血量較B 組少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（n=35,）

表1 兩組圍術期指標比較（n=35,）

2.2 兩組HSS、VAS 評分比較

術后1 個月A 組HSS 評分較B 組高，VAS 評分較B 組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組HSS、VAS 評分比較（n=35,,分）

表2 兩組HSS、VAS 評分比較（n=35,,分）

2.3 兩組創傷應激指標比較

術后12 h A 組血清IL-1、IL-10、TNF-α、CRP水平較B 組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組創傷應激指標比較（n=35,）

表3 兩組創傷應激指標比較（n=35,）

2.4 兩組凝血指標比較

術后12 h A 組血清TXB2、ET-1 水平較B 組低，血清6-keto-PGF1α 水平較B 組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組凝血指標比較（n=35,）

表4 兩組凝血指標比較（n=35,）

2.5 兩組并發癥發生率比較

A 組并發癥總發生率5.71%，B 組并發癥總發生率17.14%。兩組對比，差異無統計學意義（χ2=1.270,P=0.260），見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較 ［n=35,n(%)］

3 討論

TPF 可波及脛骨近端關節，引起機體神經血管損傷或致使關節功能障礙，影響患者生存質量［9-11］。

T-LCP 置入內固定為臨床針對后外側TPF 患者常用治療方式，術中所用T-LCP 具有較高生物相容性，可與后外側脛骨平臺結構良好吻合，且鋼板低輪廓及傾斜邊緣可降低其突出風險，對肌肉神經損傷較小，治療效果可靠［12］。目前，該術式手術入路方式眾多，包括Frosch 入路、Carlson后外側入路、后正中入路等，其中Frosch 入路可于直視下，顯露后側腘動脈及腓總神經，復位骨折端，但脛骨平臺下緣有脛前動脈分支存在，導致遠端腘動脈難以充分顯露，臨床應用受限。后正中入路可于直視狀態下完成骨折端復位，能充分顯露脛骨平臺后柱，且無需腓骨截骨即可固定外側平臺，但該入路方式手術切口長（約15 cm左右），且術中需劈開、剝離比目魚肌，結扎腘血管分支，對組織創傷大。而Carlson 后外側入路是自比目魚肌、腓腸肌外側間隙進入，易于術者完成解剖操作，節約手術時長，且手術切口短（約10 cm 左右），能有效避開重要神經及血管，從而減少術中出血，此外，無需過度牽拉即可充分暴露后外側脛骨平臺及關節囊，避免對軟組織造成不必要損傷，減輕患者術后疼痛感，更利于患者術后恢復。本研究數據中，A 組切口長度、手術時長較B 組短，術中失血量較B 組少，術后HSS評分較B 組高，VAS 評分較B 組低（P＜0.05），與曾可培等［13］學者研究結果相似，說明Carlson 后外側入路T-LCP 置入內固定治療后外側TPF 可有效優化圍術期指標，減輕患者術后疼痛感，改善膝關節功能。此外，對比兩組術后并發癥總發生率發現，上述兩種入路方式安全性相當。

研究指出，炎癥反應過度激活為骨折患者遭受高、低能量創傷及手術創傷后的重要改變之一［14］。CRP 為機體創傷后最為敏感的急性時相蛋白，其表達可反映手術創傷程度；IL-10 屬抑炎因子，其于機體炎癥反應激活過程中，可代償性分泌增多，而IL-1、TNF-α 可啟動炎癥反應，同時將級聯放大。另外，手術操作所致創傷可進一步加重機體血運障礙，使機體處于高凝狀態［15］。TXB2為調節機體凝血功能及血流動力學的分子，6-keto-PGF1α 是TXB2 代謝后生成產物，生物學活性穩定，其表達可直接反映機體凝血狀態；ET-1 屬內皮細胞損傷標志物，當機體存在血小板活化或高凝狀態時，其呈異常表達狀態。本研究數據中，術后12 h A 組血清IL-1、IL-10、TNF-α、CRP、TXB2、ET-1 水平較B 組低，血清6-keto-PGF1α 水平較B 組高（P＜0.05），可見，Carlson 后外側入路T-LCP 置入內固定對機體凝血功能及創傷應激影響更小。原因分析可能與該入路方式切口短、解剖復位簡單、能避開重要神經及血管等因素有關。

綜上，后外側TPF 患者應用Carlson 后外側入路T-LCP 置入內固定治療有助于優化圍術期指標，改善膝關節功能，減輕術后疼痛感，且對機體凝血功能及創傷應激影響小。