吻合血管游離腕橫紋復合組織瓣橋接創面修復無縮短斷指再植術在斷指患者治療中的效果評價

蘇爭光，趙云昌，喻景奕

（1.鹿邑真源醫院 創傷中心，河南 周口 466000；2.周口市中心醫院 骨科，河南 周口 466000）

斷指是因暴力或外傷造成的創傷性疾病，近年來隨著機械生產化發展，發病率也隨之上升［1］。斷指容易造成肌腱、血管及神經組織損傷，未及時接受治療，可造成患者殘疾，對患者生活造成嚴重影響［2］。目前斷指再植術是臨床治療斷指的主要手段，既往臨床多采用縮短斷指再植術，雖能獲得一定療效，但術后血管危象風險高，可影響手指運動功能恢復，同時斷指外形變化，影響美觀度，一定程度上增加患者心理負擔［3］。近年來，隨著臨床研究不斷深入，無縮短斷指再植術逐漸應用于臨床，且術中吻合血管游離腕橫紋復合組織瓣橋修復創面成為臨床關注焦點。通過切取橈動脈掌淺支營養范圍內正中神經手掌支、皮瓣及掌長肌腱，形成復合組織皮瓣，更有利于血液循環及斷指功能恢復，且能提高斷指修復后美觀度，臨床效果顯著［4-5］。本研究選取部分斷指患者，旨在進一步探究無縮短斷指再植術中采用吻合血管游離腕橫紋復合組織瓣橋修復的臨床優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年1 月鹿邑真源醫院骨外科收治的74 例斷指患者，根據治療方案不同將患者分為傳統組（n=37）和治療組（n=37）。傳統組年齡20～55歲，體重指數20～27 kg/m2，斷指時間1～8 h；治療組年齡18～53歲，體重指數19～26 kg/m2，斷指時間1～7 h。兩組年齡、性別、患肢位置、斷指原因、體重指數及斷指時間等一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=37）

1.2 選取標準

納入標準：①遠端肢體完整者；②無手術禁忌證者；③存在可吻合動脈；④均為單指斷裂；⑤年齡≥18 歲；⑥患者簽知情同意書。排除標準：①臟器功能異常者；②血液系統、免疫系統疾病者；③精神系統疾病影響溝通患者；④惡性腫瘤確診者；⑤麻醉禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 傳統組 采用縮短斷指再植術。患者經臂叢神經阻滯麻醉，清理斷指創面，清除斷指斷端損傷組織，復位斷指以固定鋼針進行內固定，修復、縫合損傷肌腱；顯微鏡下吻合動靜脈及神經。

1.3.2 治療組 吻合血管游離腕橫紋復合組織瓣橋接創面修復無縮短斷指再植術，患者麻醉同傳統組，以患者患側腕橫紋為軸心線，設計橢圓形橫行皮瓣，橈側至拇長展肌肌腱，尺側至腕屈肌肌腱；將皮膚切開充分暴露皮下組織，顯微鏡下解剖對橈動脈掌淺支至舟骨結節，且皮瓣攜帶正中神經掌皮及掌長肌腱組織，游離切除復合組織瓣橋接至斷指指骨外露端創面進行移植修復，吻合符合復合皮瓣與創面動、靜脈。

患者術后均給予抗凝、抗痙攣、抗感染等干預，且遵循醫囑進行斷指功能訓練。

1.4 觀察指標

①臨床效果，以斷指再植功能量表評分進行療效評估，評估內容：感覺功能（20 分）、生活能力（20 分）、運動功能（20 分）、外形（20 分）、工作狀態（10 分）、血液微循環情況（10 分），評分范圍：0～100分，優：≥80分，良：≥60 分且＜80分，差：＜60分。優良率=（優＋良）/總例數×100%。②康復情況：住院時間、康復總時間。③術前及術后3 個月斷指主觀功能，采用Michigan 手功能評估量表（MHQ）評估斷指主觀功能，包含疼痛、整體手功能、外觀、工作狀況、日常活動能力、滿意度等6 個維度，共37 個評估項目，每個維度評分范圍0～100分，其中疼痛評分與疼痛程度呈負相關；其余5 個維度評分與對應癥狀呈正相關。④并發癥情況，包含感染、血栓形成、腫脹、血管危象。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料采用百分率（%）進行描述，以χ2進行檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）進行描述，采用t檢驗。采用雙側檢驗，檢驗標準：α=0.05。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組優良率91.89% 顯著高于傳統組70.27%，差異有統計學意義（χ2=5.638,P=0.018），見表2。

表2 兩組優良率比較 ［n=37,n(%)］

2.2 兩組康復進程比較

治療組住院時間、康復總時間較傳統組短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組康復進程比較（n=37,）

表3 兩組康復進程比較（n=37,）

2.3 兩組MHQ 評分比較

術前兩組MHQ 各維度評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月兩組MHQ 各維度評分較術前改善，且治療組改善較為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組MHQ 各維度評分比較（n=37,,分）

表4 兩組MHQ 各維度評分比較（n=37,,分）

注：隨訪期間無病例脫落。?與同組術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組2PD 距離比較

術后1 個月兩組2PD 距離比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月兩組2PD 距離較術后1 個月減小，且治療組小于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組2PD 距離比較（n=37,,mm）

表5 兩組2PD 距離比較（n=37,,mm）

注：?與同組術后1 個月比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發癥情況比較

治療組并發癥總發生率8.11% 與傳統組18.92% 對比，差異無統計學意義（χ2=2.024,P=0.155），見表6。

表6 兩組并發癥總發生率比較 ［n=37,n(%)］

3 討論

斷指是常見創傷性疾病，治療基本原則是改善斷指外形，最大限度恢復其斷指功能，由于斷指多伴有軟組織損傷，且皮膚缺損多呈不規則狀，增加了手術難度［6］。早期臨床采用縮短斷指再植術為確保斷指長度，清理斷指時，最大限度保留挫傷組織，雖能獲得一定療效，但斷指修復后血管危象風險較高，不僅影響術后斷指功能，還能引起切口瘢痕痙攣，影響斷指美觀度［7］。近年來，隨著臨床研究不斷深入，外科手術迅速發展，皮瓣移植無縮短斷指再植術逐漸應用于斷指治療，備受醫患青睞［8］。

有學者通過解剖橈動脈掌淺支做橫行皮瓣進行創面組織修復，且取得顯著效果［9］，而王巖等［10］對橫行皮瓣進行改良，將掌長肌腱及正中神經掌支帶入皮瓣，形成復合組織皮瓣，與縮短斷指再植術相比，無縮短斷指再植術以游離腕橫紋復合組織瓣橋接創面具有以下優勢［11-12］：①供區皮膚與斷指皮膚結構類似，可與皮損組織直接縫合，且術中無須清除損傷組織，能降低手術難度，縮短手術時間，術后斷指美觀度較高；②依據斷指軟組織創面情況制備復合皮瓣，能減小組織剝離，有助于減輕患者疼痛；③復合組織皮瓣中攜帶的正中神經掌皮支有助于手指感覺恢復，吻合血管你那個減輕術后血液微循環障礙，有助于術后斷指恢復；④復合組織皮瓣動脈血管恒定，皮下靜脈豐富，有兩套血液回流系統，若術中出現血管異變可轉換靜脈皮瓣，無須再次制備皮瓣，能降低手術風險。本研究顯示，治療組優良率顯著高于傳統組，住院時間、康復總時間均短于傳統組（P＜0.05），提示吻合血管游離腕橫紋復合組織瓣橋修復能增強手術效果，縮短康復進程。同時本研究顯示，兩組術后3 個月MHQ 各維度評分較術前改善，且治療組改善幅度大于傳統組（P＜0.05），提示復合組織皮瓣修復斷指有助于減輕患者疼痛，改善斷指功能，有助于增強活動能力，提高患者彎管滿意度，原因可能在于橈動脈掌復合皮瓣與皮損結構更加契合，可直接進行縫合，且受區、供區于同一術野進行操作，降低手術難度，在確保手指功能的基礎上，最大限度提高斷指美觀度［13］。此外研究還顯示，術后1 月兩組2PD 距離比較，無顯著差異（P＞0.05），而術后3個月治療組手指2PD 距離顯著小于傳統組（P＜0.05）這可能是由于復合組織瓣攜帶了正中神經掌皮支，能修復斷指神經，有助于手指感覺功能恢復。

既往研究顯示，無縮短斷指再植術中以游離腕橫紋復合組織瓣橋修復可一次性進行串聯橋接修補，能彌補既往手術缺陷，降低并發癥發生風險［14］。本研究在并發癥情況的探討中僅血管危象存在差異，治療組術后未出現，而傳統組發生4例，這是由于常規縮短斷指再植術為了確保斷指長度，最大限度保留挫傷的血管和軟組織，增加血管危象風險。而治療組創面清理后以新鮮復合組織移植修復，不僅能避免組織殘留，還能減少損傷組織及血管再生，從而減少血管危象發生；同時腕橫紋復合組織攜帶動靜脈，有助于減輕斷指血液循環障礙，也是減少血管危象發生的主要原因。但兩組并發癥總發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與本研究樣本容量較小有關，有待擴大樣本容量做進一步驗證。此外實施該術應注意以下幾點：術中吻合多根血管，手術難度較大，對操作者技術及體力有較高的要求；橈動脈腕橫紋穿支有血管變異風險，術前進行彩超檢測，確保符合移植皮瓣要求；盡可能減少移植復合皮瓣面積，避免腕管綜合征發生。

綜上所述，無縮短斷指再植術中以吻合血管游離腕橫紋復合組織瓣橋接創面修復斷指創面效果顯著，有助于改善患者斷指功能，增強患者生活能力，有助于提高患者滿意度，且安全性較高。