重復經顱磁刺激方案治療慢性失眠的臨床優勢研究

陸 藝

(山東省精神衛生中心/物理治療科 山東 濟南 250014)

臨床相關研究數據顯示，30%的人都存在一定的睡眠障礙，其中多數患者認為睡眠障礙不是疾病，不用就醫，導致睡眠質量越來越低下，最終誘發其他并發癥[1]。失眠本質上是一種主觀感受，是指病人對睡眠時間、品質不滿意并嚴重負面影響其日間社交功能，表現為>30min才能入睡、夜間睡眠整個過程中清醒>2次、每天總睡眠時間<6h、日間功能受到不同程度的影響[2]。失眠不僅會增加患者出現慢性疾病的風險，而且容易形成精神類疾患。目前醫學上治療慢性失眠的方法較多，主要有藥物、針灸等，但是由于目前臨床中還未對失眠形成的病因統一意見，導致治療方案多種多樣，大多數臨床醫生都是憑自身的經驗治療，導致總體療效并不理想。藥物治療是目前臨床針對慢性失眠患者廣泛使用的一種治療方式，雖然一小部分患者取得了良好的效果，但是臨床實踐證實，長時間服用藥物，患者不僅會出現嚴重的抗藥性，還易誘發不良反應[3]。rTMS是一個局部針對性干預療法，和常規的物理療法比較，更易于將刺激作用傳遞至腦部深處。rTMS是通過磁場作用使大腦皮質部位生成感應電流，對神經細胞動作電位合理改變，使腦內代謝速度提高，改善神經電活動，從而提高睡眠質量[4]。本研究重點分析rTMS不同部位治療慢性失眠的效果差異，為治療方案優化提供參考，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019年1月-2019年6月于山東省精神衛生中心門診就診的慢性失眠患者中隨機抽取116例作為研究對象，計算機隨機分配到對照組及觀察組，對照組(n=29)接受假刺激治療，觀察組根據治療部位不同分入觀察1/2/3三組，各29例。對照組(29例)，男/女為13/16，年齡18-59歲，均值(45.86±3.52)歲，體重48-85kg、均值(70.26±7.58)kg，病程7-16月、均值(6.38±2.54)周；觀察組(87例)，男/女為41/46，年齡19-60歲、均值(46.26±3.58)歲，體重49-86kg、均值(70.89±7.64)kg，病程8-18周、均值(6.89±2.58)周。各組一般資料對比(p>0.05)。

納入標準：(1)符合臨床診斷標準；(2)未接受過系統治療；(3)病程時間不低于3個月；(4)身體健康度良好且意識清醒，能夠配合完成調查和研究；(5)入組前2周未規律服用鎮靜助眠或是抗精神病癥類藥物；(6)知情同意且簽署書面文件。

排除標準：(1)器質性失眠者；(2)精神類疾病導致的失眠；(3)體內置入心臟起搏器等；(4)嚴重感染者；(5)無法耐受治療患者。

1.2 方法

治療儀器為rTMS治療儀(廠家：武漢依瑞德；型號：CCY-IA)。治療時根據情況選擇半臥位或座位，要求患者保持安靜。觀察1/2/3組各組均根據要求合理選擇刺激線圈及治療位置進行治療，線圈要求平行于頭皮。具體參數：刺激強度(80-120%MT)，頻率(1Hz)，脈沖(1800)。每日治療1次(30min)，5次/周。治療2周后，需要測定MT并對治療強度進行調整，連續治療4周。對照組治療位置和觀察2組一致，治療參數和觀察組一致，但是刺激線圈和頭皮保持垂直，無治療效應產生。

1.3 指標觀察

各項指標均于治療前和治療4周分別進行評價和比較：

1.3.1 匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評估睡眠質量，分值越高，提示睡眠質量越差。

1.3.2 蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評價認知程度，最高30分，低于26分提示存有認知障礙，評分越低提示認知障礙越嚴重。

1.3.3 以治愈(睡眠時間和質量恢復正常)、顯效(睡眠時間基本正常，睡眠質量良好改善)、有效(睡覺時間延長且睡眠質量一定程度改善)、無效(未達到有效及以上標準)評價臨床療效。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 睡眠質量和認知能力評分

各組治療前兩項評分無顯著差異(P>0.05)，治療后，對照組兩項評分均無明顯改善(P>0.05)。觀察三個組睡眠質量評分顯著降低且認知評分明顯提升，和對照組相比具有顯著優勢。和觀察1組相比，觀察2組和3組睡眠質量評分更低且認知能力評分更高(P<0.05)，觀察2組和3組，在兩項評分上差異不大(P>0.05)，見表1：

表1 睡眠質量和認知能力評分組間比較分)

2.2 對比治療有效率

觀察三組治療有效率均高于對照組，且觀察2組和3組有效率高于觀察1組(P<0.05)，觀察2組和3組有效率對比無顯著差異，見表2：

表2 治療有效率組間比較(n,%)

3 討論

很多人們都存在失眠癥狀，不管是生理、心理還是環境等因素都會導致失眠，致病機制具有較高的復雜性。機體受到各種不良因素的共同作用，導致中樞神經系統處于過度緊張狀態、丘腦等皮層下中樞處于異常興奮狀態，導致大腦經元異常興奮，最終導致失眠[5-7]。有研究資料證實，因為長期睡眠障礙、睡眠時間不足等因素使失眠病人的生理、心理等多方面發生負面的復雜性變化，腦內葡萄糖代謝速度大幅度增加，同時機體分泌數量眾多的腎上腺皮質激素[8]。

1985年Barker首次提出治療多種神經或精神疾病具有無痛、安全、有效等優點的經顱磁刺激(TMS)治療方法，是rTMS治療理論的基礎[9]。rTMS對局部大腦區域持續在固定頻率和磁場強度狀態下發揮作用，細胞處于異常興奮傳播狀態，對大腦局部皮層產生有效的刺激，從而對皮層之間中斷聯系(興奮與抑制)，不僅能調節神經遞質水平還能調節大腦組織血液循環，促使蛋白(腦源性神經營養因子及突觸素等)表達，調節機體合成、分泌褪黑素的數量，從而提高患者的睡眠品質[10]。臨床中使用范圍較為的是超低頻重復經顱磁刺激，將磁場頻率控制在〈0.2 Hz的超低頻，生成感應電流，這些感應電流的頻率和神經遞質(GABA等)的慢突觸電位具有相同的頻率，對這些神經遞質慢突觸后電位的作用進行模擬，從而有效地調節神經細胞自身的動作電位[11]。

本次研究中，患者接受假刺激以及不同部位rTMS治療，結果證實，治療后觀察組睡眠質量和認知功能評分均優于對照組，觀察組間比較，觀察2、3兩組睡眠質量評分低于觀察1組，認知功能評分高于觀察1組，差異顯著，兩組間對比無統計學差異。觀察三組治療有效率均高于對照組，且觀察2組和3組有效率高于觀察1組(P<0.05)，觀察2組和3組有效率對比無顯著差異。證明rTMS治療慢性失眠的良好效果。在治療部位選擇上，選擇右側/左側DLPFC可獲得最為理想的治療效果。其原因為，人體前額葉背外側為豐富的情感調節和加工區域，具備認知及情緒控制能力，對其進行持續刺激，能夠緩解人體負性情緒，并改善睡眠質量。且左側DLPFC刺激可強化短期記憶，右側DLPFC刺激可強化情景極易有意識攝取能力，調節情緒和生理機能[12]。利用局部感應電流，對腦組織發揮作用，確保紊亂神經元活動功能逐步恢復，改善DLPFC情緒調整能力，進而促進睡眠狀況改善。

綜上所述，慢性失眠選擇rTMS治療效果顯著，有助于改善患者睡眠品質，提高其認知能力，強化疾病治療總體效果，且在治療部位選擇上，首選右側/左側DLPFC，可獲得最佳治療效果。