銀屑病并發砷角化病一例

王娟娟 尹興平 孫麗囡 高 遠 陸曉君 劉 偉

蘇州高新區人民醫院皮膚科，江蘇蘇州，215129

砷角化病(arsenical keratosis)是指過量砷劑在體內蓄積中毒所致的慢性角化性皮膚病，多由于飲用被砷污染的水源、職業暴露以及服用含砷劑藥物所致，主要表現為掌跖角化性損害，皮膚色素沉著斑間雜雨點樣色素減退，可伴發皮膚惡性腫瘤[1]。現報道一例銀屑病患者因自服中藥丸劑導致砷角化病。

臨床資料患者,男，19歲，務工人員。因“掌跖角化性丘疹、斑片，軀干、上肢近端色素異常1年余”就診。患者8年前無明顯誘因軀干、四肢出現鱗屑性紅斑伴瘙癢，無關節疼痛，診斷為“尋常型銀屑病”，病情反復發作，夏輕冬重。為進一步治療，近2年長期服用當地某診所自制中藥丸(具體成分不詳)，原有銀屑病皮損得到明顯控制，但近1年來掌跖部位開始出現角化性損害，軀干及上肢出現色素沉著，間有色素減退斑，并漸加重。自行外用抗真菌藥物治療無好轉。該患者輾轉多地務工，否認有特殊職業暴露史。父母親與姐均體健，家族中無銀屑病史。

體格檢查：系統檢查未見異常。皮膚科檢查：軀干、雙上肢近心端見密集分布的褐色色素沉著斑，中間夾雜色素減退斑，掌跖及側緣多發角化過度性斑丘疹、丘疹，融合成片，觸之有銼刀樣感(圖1a～1c)。輔助檢查：血、尿常規及肝腎功能未見明顯異常。心電圖、胸部CT、腹部超聲和盆腔CT檢查未見異常。初步診斷：①砷角化病？②銀屑病。砷含量測定(原子熒光法)：全血20.5 μg/L(正常值0.4～12.0 μg/L)，尿砷61.3 μg/L(正常值2.3～31.0 μg/L)，藥丸砷含量1.5 mg/100 g。結合病史、臨床表現及砷含量測定結果，支持上述診斷。治療：停服中藥丸劑；驅砷治療：二巰基丙磺酸鈉0.125 g肌注每日1次,每周連用3天，停4天；阿維A膠囊10 mg口服每日2次；復方甘草酸苷75 mg口服每日3次；掌跖部位予0.1%維A酸乳膏每日1次封包治療。2個月后掌跖角化性皮疹和軀干色素異常改善，但頭皮、軀干、四肢出現散在鱗屑性紅斑(圖1d～1f)。復查砷含量：全血11.2 μg/L，尿液：23.6 μg/L，均恢復至正常水平。停止排砷治療，余藥繼續同前治療，現患者仍在隨訪中。

圖1 治療前：軀干、四肢見密集分布的色素沉著斑，中間夾雜色素減退斑，掌跖多發角化過度性丘疹、斑片(圖1a～1c)；治療2個月后：掌跖角化性皮疹和軀干色素異常有好轉(圖1d～1f)

討論砷劑在祖國傳統醫學中曾被用作藥物治療銀屑病、梅毒、特應性皮炎、哮喘及白血病等，是一種國際癌癥中心確認的人類致癌物，可經人體皮膚、消化道、呼吸道等途徑進入人體，長期暴露可引起皮膚癌、肺癌以及其他內臟惡性腫瘤，尤其在皮膚蓄積可出現色素沉著、皮膚角化等相關皮膚病即砷角化病。隨著人們生活水平的提高、清潔水源及職業防護意識的加強，飲水及職業暴露引起的砷角化病較少見，而醫源性砷中毒時有發生，主要是一些不規范醫療機構對砷的應用不當或濫用，尤以銀屑病患者濫用中藥等多見[2]。

本病發病機制尚不清楚，既往研究多認為砷主要通過調節和分泌細胞因子發揮重要作用[3]。砷進入人體后主要與含巰基的蛋白質結合，由于表皮角蛋白含巰基較多，因此砷沉積量較高。近年來，研究發現砷可抑制巰基活性使酪氨酸酶活性增加，產生較多黑素，導致皮膚色素沉著；誘導癌基因激活、干擾基因表達，影響細胞增殖、分化及凋亡，從而增加皮膚及內臟器官發生惡性腫瘤的風險[4,5]。還有研究發現，慢性砷暴露具有雌激素樣效應，可以改變類固醇受體介導的基因調控[6]。

砷角化病是一種癌前疾病，主要的臨床表現包括對稱分布于雙側掌跖的角化性丘疹，典型皮損呈雞眼狀，淡黃色，表面粗糙，中央略凹陷，常融合成片。以及軀干、四肢等非暴露部位的色素沉著斑，間雜有色素減退斑[7]。本病易誤診為單純角化過度性疾病、色素沉著性疾病等，診斷需仔細詢問病史，并進行血、尿及毛發砷含量檢測，必要時完善皮膚組織病理學檢查以明確皮損有無癌變。

治療上，首先停用含砷藥物并進行驅砷治療，首選二巰基丙磺酸鈉，其活性巰基可與血液或組織中的砷螯合生成無毒的巰基化合物經尿液排出體外，有效降低血、尿砷水平，還能避免治療過程中砷化合物重新沉積入腦[8]。維A酸類藥物對砷角化病有良好療效, 可能通過下調兜甲蛋白、中間絲相關蛋白角蛋白1、角蛋白10等水平抑制表皮細胞過度角化，還可抑制黑素小體由黑素細胞向角質形成細胞移入，減少表皮色素沉著[9]。維生素C、維生素E及硒制劑[10]可用于本病的輔助性治療。對于腫瘤病灶，主要方法為手術切除，其次可用液氮冷凍、CO2激光治療或口服阿維A聯合局部光動力治療[11,12]。

本患者為青年男性，確診銀屑病多年，反復發作，長期服用民間偏方所制中藥丸劑近2年，銀屑病皮損控制可，但近1年來掌跖出現角化過度性皮疹，軀干及上肢出現色素異常，并漸加重，考慮銀屑病治療不當引起砷角化病。全血、尿液及中藥丸劑砷含量測定，支持砷角化病的診斷。經驅砷、維甲酸等治療后皮損明顯好轉，血、尿砷含量均降至正常水平。本病臨床少見，臨床表現缺乏特異性，容易漏診、誤診。該病例提醒臨床醫師要加強對患者基本知識的宣教，規范治療，勿盲目用藥。