單純性汗腺棘皮瘤的臨床病理分析

王 寧 黃英劍 段琪琪 宋劉梅 楊鵬舉 王聲榜 張 秀 拓惠惠 楊雅杰 鄭 焱

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，陜西西安，710004

單純性汗腺棘皮瘤(hidroacanthoma simplex, HS)是一種起源于末端汗管的表皮內(nèi)良性腫瘤，于1956年由Coburn和Smith首次報(bào)道[1]。皮損多見(jiàn)于軀干及下肢，也可見(jiàn)于頭面部、上肢及胸部[2-6]，臨床主要表現(xiàn)為角化性斑塊，表面粗糙呈顆粒狀，組織病理可見(jiàn)Borst-Jadassohn現(xiàn)象[7]。HS是臨床上比較罕見(jiàn)的表皮內(nèi)良性腫瘤，但有惡變風(fēng)險(xiǎn)，一旦確診，多建議早期手術(shù)擴(kuò)大切除。對(duì)于皮膚科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，正確認(rèn)識(shí)并診斷本病極為重要。為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)本病的臨床特征、組織病理表現(xiàn)、免疫組化染色特點(diǎn)及治療方法，我們對(duì)2015年1月至2020年8月間西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院診治的5例HS患者及筆者在CNKI中檢索到的16例HS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

收集我院2015年1月至2020年8月間診治的5例HS患者及筆者在CNKI中檢索到的16例HS患者的臨床資料，并對(duì)其臨床特征、組織病理學(xué)表現(xiàn)、免疫組化染色特點(diǎn)及治療方法等進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 21例患者均為漢族，其中男8例，女13例，男女比例為1∶1.63；發(fā)病年齡36～86歲，平均發(fā)病年齡61.1歲；病程5個(gè)月～50年不等，平均病程7.83年；皮疹無(wú)自覺(jué)癥狀者19例，按壓有輕度疼痛感者1例[8]，伴中度瘙癢者1例[9]，21例患者皮損均隨時(shí)間逐漸增大，無(wú)明顯外因誘發(fā)；均無(wú)家族史 (表1)。

2.2 臨床表現(xiàn) 21例患者中，皮損主要位于軀干及下肢[10-18]，也見(jiàn)于頭面部、上肢及胸部[2-4]等少見(jiàn)部位，其中一病例皮損位于右側(cè)腹股溝部位(圖1)，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道此部位的HS病例。該病臨床主要表現(xiàn)為邊界清楚的角化性斑塊，表面粗糙呈顆粒狀，顏色呈淡紅色、暗紅色、紫紅色、紅褐色、棕褐色、深褐色等，皮損面積大小不等，最大的8 cm×9 cm[11]，最小的0.8 cm×0.9 cm×0.1 cm[19]，20例患者皮損表面無(wú)破潰、脫屑及結(jié)痂，1例患者皮損表面破潰并發(fā)感染[14]。21例患者中有17例患者臨床診斷為“脂溢性角化病”或“鮑溫病”，有4例患者臨床未作出具體診斷。所有患者臨床均未做出HS的診斷。

2.3 組織病理學(xué)檢查 皮損切除活檢，經(jīng)常規(guī)石蠟包埋，蘇木精-伊紅染色。21例患者皮損組織病理表現(xiàn)為角化過(guò)度，棘層肥厚，表皮內(nèi)可見(jiàn)境界清楚的腫瘤細(xì)胞巢(圖2a)，腫瘤細(xì)胞由汗孔細(xì)胞和透明細(xì)胞組成，呈立方形或卵圓形，可見(jiàn)細(xì)胞間橋，胞質(zhì)因富含糖原而呈透明化改變，胞核為圓形或卵圓形，較周?chē)琴|(zhì)形成細(xì)胞的胞核小，局部可見(jiàn)導(dǎo)管分化(圖2b)，有時(shí)可見(jiàn)到樹(shù)枝狀突起的黑色素細(xì)胞[13]。

2.4 免疫組織化學(xué)染色 9例患者進(jìn)行了免疫組織化學(xué)染色檢查，結(jié)果顯示：EMA部分(+)(8/9)、CEA在導(dǎo)管分化處(+)(3/9)、34βE12(+)(1/9)、CK5/6(+)(1/9)、CK14(+)(1/9)、AE2/AE3(+)(1/9)、P53(+)(1/9)、CK8/18弱(+)(1/9)、SOX-10腫瘤細(xì)胞(-)、S100腫瘤細(xì)胞(-)、CK7(-)、CK20(-)、P16(-)、SOX-2(-)、Vimentin(-)；特殊染色：PAS(腫瘤細(xì)胞+)[3,4,8,12,13,17,18]，我們報(bào)道的5例病例進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，結(jié)果顯示：CK廣譜(+)(5/5)、EMA部分(+)(5/5)、CEA導(dǎo)管分化處弱(+)(3/5)、S100樹(shù)突狀黑素細(xì)胞(+)(2/5)、Vimentin(腫瘤細(xì)胞-)(5/5)、CK7(-)(5/5)、CK20(-)(5/5)、Ki-67(+，<5%)(5/5)(圖3)。

2.5 治療及預(yù)后 21例患者中有16例選擇手術(shù)治療，每半年或一年隨訪一次，目前為止均無(wú)復(fù)發(fā)及惡變，另5例具體治療方式不祥。

3 討論

HS又稱表皮內(nèi)小汗腺汗孔瘤(intraepidermal eccrine poroma)，是起源于末端汗管的表皮內(nèi)良性腫瘤，臨床上比較罕見(jiàn)，由Coburn和Smith于1956年首次報(bào)道[1]，此后，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有關(guān)于HS的文獻(xiàn)報(bào)道，目前，國(guó)內(nèi)外共有65篇關(guān)于HS的文獻(xiàn)報(bào)道，本文是國(guó)內(nèi)第一篇關(guān)于HS的臨床及病理特征做出詳細(xì)總結(jié)的文獻(xiàn)。

HS、小汗腺汗孔瘤、真皮內(nèi)導(dǎo)管瘤及汗孔樣汗腺瘤為汗孔瘤的4中亞型，它們的區(qū)別在于腫瘤細(xì)胞起源于汗腺結(jié)構(gòu)的不同位置，當(dāng)腫瘤細(xì)胞全部位于表皮內(nèi)時(shí)，稱之為HS[3]。本病好發(fā)于50歲以上的老年人，以往文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為本病發(fā)病無(wú)明顯性別差異[3，11，12，17，19]，但筆者總結(jié)21例HS患者的臨床資料顯示男女發(fā)病比例為1∶1.63，女性發(fā)病較男性多見(jiàn)，這與趙月婷等學(xué)者的觀點(diǎn)相同[6，13]。HS臨床主要表現(xiàn)為孤立、境界清楚的角化性斑塊，表面粗糙，可呈顆粒狀，皮損表面一般無(wú)破潰、結(jié)痂，但也有報(bào)道顯示皮損表面可破潰并發(fā)感染，這種現(xiàn)象往往可能提示惡變[13]，盡管曾有HS皮損多發(fā)的報(bào)道[10]，但是臨床以單發(fā)皮損多見(jiàn)。本病常發(fā)生在軀干、四肢，也可見(jiàn)于頭面部、上肢及胸部等少見(jiàn)部位[2-6，20]。患者一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，但也有部分患者表現(xiàn)為輕度瘙癢或有輕度壓痛感[8，9]。

HS組織病理主要表現(xiàn)為角化過(guò)度，棘層肥厚，表皮內(nèi)可見(jiàn)境界清楚的腫瘤細(xì)胞巢，腫瘤細(xì)胞大小一致，呈卵圓形或立方形，細(xì)胞胞質(zhì)因富含糖原而成透明化，胞核呈圓形或卵圓形，較周?chē)慕琴|(zhì)形成細(xì)胞胞核小，可有細(xì)胞間橋，在腫瘤團(tuán)塊中常可見(jiàn)襯以嗜酸性小皮緣的導(dǎo)管腔[6，8，12]，當(dāng)臨床表現(xiàn)為色素性外觀時(shí)，在腫瘤細(xì)胞間可見(jiàn)樹(shù)枝狀突起的黑色素細(xì)胞[11]。免疫組化染色示腫瘤細(xì)胞可表達(dá)EMA、AE1/AE3、34βE12、CK5/6、P53、SOX-10、Cam5.2、CK14和CK17、PAS等，導(dǎo)管分化處CEA可表現(xiàn)為陽(yáng)性，否則呈陰性表現(xiàn)，不表達(dá)S100、CK7、CK20等[3，4，8，12，13，17，18]。

因HS皮損的不典型性經(jīng)常被誤診為脂溢性角化病或鮑溫病，也可被誤診為慢性皮炎、尋常疣等[6，21]。在組織病理表現(xiàn)上HS主要與克隆型脂溢性角化病和鮑溫病進(jìn)行鑒別。克隆型脂溢性角化病主要表現(xiàn)為表皮內(nèi)腫瘤，呈巢狀，可形成鱗狀渦或角囊腫，但不會(huì)有導(dǎo)管分化，細(xì)胞間連接緊密，無(wú)細(xì)胞間橋。Takayama等[22]提出可通過(guò)基膜聚糖蛋白染色來(lái)鑒別HS和克隆型脂溢性角化病，HS高度表達(dá)基膜聚糖蛋白，而克隆型脂溢性角化病不表達(dá)。鮑溫病病理表現(xiàn)表皮內(nèi)腫瘤細(xì)胞很少呈巢狀改變，并且腫瘤細(xì)胞排列紊亂，極性消失，細(xì)胞核大并且染色較深，無(wú)導(dǎo)管分化[2，9，17]。另外，也可通過(guò)皮膚鏡表現(xiàn)來(lái)鑒別上述三種疾病，HS在皮膚鏡下表現(xiàn)為棕色的、境界清楚的圓形結(jié)構(gòu)，周?chē)梢?jiàn)點(diǎn)狀或線狀血管結(jié)構(gòu)，還可見(jiàn)到分散的黑色小體，細(xì)碎的鱗屑呈環(huán)狀分布等特點(diǎn)，而在鮑溫病中可見(jiàn)的小球狀血管，脂溢性角化病中可見(jiàn)的腦形外觀、粟粒樣囊腫等都在HS中無(wú)法觀察到[19，23-25]。

HS一般為良性腫瘤，惡性HS即原位小汗腺汗孔癌。日本學(xué)者總結(jié)70例HS病例中有7例發(fā)生惡變(惡變率為10%)[6]，本文總結(jié)的21例病例中隨訪均未發(fā)生惡性改變，惡變率較低。對(duì)于HS，可選擇冷凍或CO2激光治療[19]，但早期擴(kuò)大切除或Mohs手術(shù)是HS的主要治療方式。因HS臨床表現(xiàn)常不典型且可發(fā)生惡變，對(duì)于器官移植或使用免疫抑制劑的患者來(lái)說(shuō)，HS更易有侵略性生長(zhǎng)趨勢(shì)[26]，所以對(duì)于本病應(yīng)盡早做出診斷，并行手術(shù)治療。