幼兒疥瘡一例

畢田田 宋元濤 李欽峰

天津市兒童醫院皮膚科，天津，300074

疥瘡是由疥螨引起的具有高度傳染性的皮膚寄生蟲病,臨床中誤診率較高[1]，早期發現和及時治療至關重要。本文通過研究兒童疥瘡在RCM及皮膚鏡下的圖像特征，為臨床疥瘡的診療，提供一種無創的、快速檢測手段。

臨床資料患兒，男，3歲。因“臀部紅斑、丘疹伴癢2個月余”于2020年5月來我院就診。患兒2個月前臀部出現散在紅斑、丘疹，伴癢，尤以夜間為劇，曾就診于外院按“濕疹”治療，治療后皮疹未見明顯好轉，且皮疹逐漸增多，逐漸累及軀干、四肢，陰莖出現單個暗紅色結節，瘙癢劇烈，遂再次就診于當地醫院，行顯微鏡直接鏡檢，結果陰性，為求進一步診治遂就診于我科。患兒無外傷、手術及遺傳病史。患兒父母否認類似疾病史，追問病史患兒2個月前曾接觸既往疥瘡史的表姐。體格檢查：發育正常，營養良好，淺表淋巴結未觸及明顯腫大，心、肺、腹未及明顯異常。皮膚科檢查：臀部、下肢、軀干可見紅斑、丘疹、結節，部分皮損表面破潰結痂；陰莖可見單發暗紅色結節(圖1)，指縫、手腕散在淡紅色斑丘疹。皮膚鏡檢查：鏡下可見隧道，隧道一端可見棕色小三角形結構，(圖2)。反射式共聚焦顯微鏡檢查：鏡下可見開口于表皮的中高折光隧道結構；境界清楚疥螨蟲體輪廓，可見頭部及兩對前腳結構；橢圓形，輪廓清楚的蟲卵結構；圓形高折光糞便結構(圖3)。診斷：疥瘡。治療：頸部以下外用5%硫磺軟膏外涂，3天一個療程，結節處聯合丁酸氫化可的松乳膏外涂，隨訪1個月余，目前患兒已痊愈。

圖1 1a、1b:患兒腹部、陰莖、臀部紅斑、丘疹、結節，可見抓痕、結痂 圖2 皮膚鏡圖像：鏡下可見白色軌道(藍色箭頭)，隧道末端呈棕色小三角結構(黑色箭頭)

3a:鏡下可見中高折光隧道結構，開口于表皮(藍色加粗箭頭)，空洞(白色箭頭)為隧道入口，橢圓形蟲卵(黃色箭頭)；3b:境界清楚疥螨蟲體輪廓，可見頭部及兩對前腳(紅色箭頭)；3c:橢圓形，輪廓清楚的蟲卵(黃色箭頭)、圓形強折光糞便(綠色箭頭)圖3 反射式皮膚共聚焦顯微鏡圖像

討論疥瘡是由疥螨寄生在人體皮膚表皮層內引起的接觸性傳染性皮膚病，疥螨除在人身上活動外，還可在衣服、被褥、床單、枕巾、毛巾上活動，直接或者間接接觸均可傳染，因此可在家庭、學校及工廠中流行[2]。疥螨多寄生于皮膚薄嫩位置，如指縫、腕屈側，臍窩、腹股溝、陰囊、外陰部等。直接鏡檢或活檢發現疥螨及其蟲卵或糞便是確診疥瘡的金標準，但實驗取材時常因刮取過程用力，往往對蟲體、卵、糞便顆粒造成損傷，完整的蟲體、卵、糞便顆粒檢出數不多[3]。取材過程可引起皮膚損傷及疼痛，患兒及其家屬通常難以配合，因此在嬰幼兒診斷中難以常規開展。近年來皮膚鏡及反射式共聚焦顯微鏡(RCM)作為新興皮膚影像技術，在多種皮膚病診斷中發揮了重要作用[4,5]。嬰幼兒較成人皮膚薄嫩、角質層薄，初始皮疹及部位不典型，常與濕疹皮炎、結節性癢疹、朗格漢斯組織細胞組織細胞增生癥、肢端膿皰病等混淆，故嬰幼兒疥瘡更易誤診[6]，此時行皮膚鏡及RCM檢查具有很大的鑒別診斷價值。在我國，皮膚鏡在疥瘡診斷中的應用逐漸普遍，但反射式共聚焦顯微鏡在疥瘡中的應用甚少，2020年國內學者唐楨等[7]首次報道了反射式共聚焦顯微鏡下疥瘡診療中的應用研究，67例臨床疑診為疥瘡的患者中，21例經RCM診斷陰性者經診斷性治療后14例好轉，5例經RCM檢查陽性者經診斷性治療后無明顯改善，提示單獨行RCM在疥瘡診療中會有一定漏誤診。

疥瘡的典型皮膚鏡表現為白色隧道及其末端的棕色或深褐色小三角形結構, 其中, 白色隧道呈無規律的波浪線, 系雌螨為產卵而挖掘所成, 內含蟲卵及糞球, 而棕褐色小三角形結構系疥螨頭部和兩對前腳構成，類似噴氣式飛機或三角滑翔機[8]。RCM是一種實時、動態、無創性皮膚檢測設備，可以在體內實時觀察到隧道、疥螨蟲體、蟲卵及其糞便。RCM 以具有蟲體和(或)蟲卵為診斷標準[9]。皮膚鏡觀察內容是皮損表面至真皮淺層垂直方向的疊加圖像，而RCM觀察內容是從表皮至真皮層任意切面的細胞水平。皮膚鏡下放大的皮損能精細反映皮損的細微變化，但無法進行細胞水平的辨識，低倍放大率無法觀察卵和糞便，此外對于經驗缺乏的檢查者來說，所謂的“棕褐色小三角形結構”容易與結痂皮屑、小的塵埃顆粒等混肴，此外毛發較多區域也不利于行皮膚鏡觀察，在疥瘡診斷中的應用有一定的局限性。RCM下疥螨蟲體及蟲卵輪廓圓潤清晰，蟲體可見頭部及兩對前腳，呈中高折光，蟲卵呈圓潤高折光顆粒，通常呈聚集分布，以上結構均不易與痂屑混淆，對疥瘡的診斷具有100%的特異性[10]。皮膚鏡操作簡單，可快速發現隧道結構或倒三角結構，方便皮損定位，RCM對于皮損表面的變化不如皮膚鏡直觀敏感，但RCM對疥螨蟲體、蟲卵、糞便的檢查更形象具體,皮膚鏡及RCM兩者相互結合能增加疥瘡診斷的靈敏性及特異性[10]。本例患兒年齡較小，病史長，初發皮疹位于臀部，曾于外院行直接鏡檢示陰性，最終通過皮膚鏡與RCM確診，相比侵入性檢查對于無創檢查更容易被家長接受，二者的結合可為皮膚科醫師尤其是兒童皮膚科醫師提供了一個很好的輔助檢查工具，有助于提高確診率，對于嬰幼兒疥瘡診斷有較大的應用價值，由于相關報道少，數據有限，爭取進一步積累資料，更好的探索皮膚鏡及RCM在疥瘡診療中的應用價值。