經神經內鏡和顯微鏡下手術治療高血壓性腦出血療效的Meta分析

陳世楷，張 昭，張 毅，侯 文，白 磊，孫偉同，鄒盈盈

高血壓性腦出血(HICH)是高血壓嚴重的并發癥之一，又稱為原發性腦出血，是常見的腦血管疾病，具有發病突然、病情變化快、死亡率高等特點，嚴重威脅病人的生命健康。出血的占位效應引起繼發性腦組織損傷，對符合手術指征的病人，神經外科手術可有效清除顱內血腫，以降低顱內高壓，恢復腦組織血流灌注[1-2]。目前臨床常用的手術方式以顯微鏡下開顱血腫清除術為主，療效較好，但存在手術創傷大、術后并發癥多等問題。近年來，神經內鏡技術不斷成熟，其手術視野大、照明條件好，在慢性硬膜下血腫、顱內腫瘤、血管畸形等疾病的治療中逐漸體現出優勢，同時該術式治療HICH時，醫生選擇性、病人接受度越來越高[3-5]。已有大量臨床研究對經神經內鏡手術和顯微鏡下手術治療HICH的療效進行比較，尚缺乏循證醫學證據。本研究采用Meta分析方法對經神經內鏡手術和顯微鏡下手術治療HICH的臨床療效進行系統評價，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選方法 對中國知網、萬方、維普、PubMed、EMbase中英文數據庫進行檢索，檢索時限為2010年1月—2020年10月，中文檢索詞為“高血壓性腦出血”“神經內鏡”“顯微鏡”；英文檢索詞為“intracerebral hemorrhage”“hypertensive intracerebral hemorrhage”“neuroendoscopy”“microscope”。由2名研究員獨立檢索，并根據納入及排除標準進行篩選。篩選結果進行交叉對比，出現分歧時與第3名研究員協商，最終確定納入文獻。

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 納入標準 研究類型：比較經神經內鏡和顯微鏡下手術治療HICH臨床療效的隨機對照試驗(RCT)或病例對照研究；研究對象：符合《神經外科學》[6]中的HICH診斷標準；干預措施：觀察組采用神經內鏡下手術治療，對照組采用顯微鏡下手術治療，術后均給予監測生命體征、吸氧、抗感染等基礎治療；結局指標：術后并發癥發生率、術后顱內感染率、術后肺部感染率、術后再出血率、血腫清除率、術中出血量、手術時間、術后格拉斯哥昏迷(GCS)評分、術后日常生活活動能力(ADL)評分。

1.2.2 排除標準 合并其他類型腦出血；合并其他嚴重基礎疾病(如重要臟器功能衰竭、急性心肌梗死、嚴重消化道出血等)；干預措施不符合納入標準或聯合其他治療的文獻；無法獲取全文、數據缺失或數據明顯錯誤的文獻；未提及結局指標的文獻；重復發表或數據重復的文獻。

1.3 文獻質量評價 采用Cochrane協作網RCT偏倚風險評估工具，由2名研究員對文獻質量進行評價，并對結果進行交叉對比，出現分歧時與第3名研究員協商。

1.4 數據提取 所有數據均由2名研究員獨立提取，提取數據包括納入文獻基本特征(作者姓名、發表年份、樣本量)、研究對象一般資料(年齡、出血量)及結局指標。

1.5 統計學處理 采用RevMan 5.4軟件對納入的文獻數據進行Meta分析。二分類變量以比值比(odds ratio，OR)和95%置信區間(confidence interval，CI)作為效應指標；連續變量以均方差(mean difference，MD)及其95%CI作為效應指標。基于χ2檢驗評估納入研究的異質性，若P≥0.1或I2≤50%，采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1或I2>50%，采用隨機效應模型進行Meta分析，并進一步分析異質性來源。繪制漏斗圖評估發表偏倚。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索流程及納入文獻的基本特征 根據檢索策略共獲得213篇相關文獻，其中，中文文獻196篇，英文文獻17篇；根據納入及排除標準進行篩選，最終納入14項研究[7-20]，共1 403例HICH病人，其中觀察組651例，對照組752例。文獻檢索流程及結果見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻檢索流程及結果

表1 納入文獻的基本特征

2.2 方法學質量評價結果 對最終納入的14項研究[7-20]進行質量評價，隨機方法方面：9篇[7-8，13-16，18-20]文獻提到隨機，其中3篇[7，15，20]文獻未提及具體隨機方法，其余5篇[9-12，17]文獻根據手術方式分組，故評價為高風險。分配隱藏方面：14篇文獻均未提及分配隱藏，故評價為風險不確定。盲法方面：由于外科手術的特殊性，所有研究無法完成雙盲，但結局指標的判斷與測量不受盲法影響，故評價為低風險。所有研究數據完整，且報道提及所有的結局指標不存在報道偏倚，評價為低風險。所有研究其他風險未知，故評價為不確定。詳見圖2、圖3。

圖2 納入文獻偏倚風險匯總圖

圖3 納入文獻偏倚風險比例圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后并發癥發生率 共6篇文獻[10-11，15-17，20]報道了術后并發癥發生率。異質性檢驗結果，P=0.59，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.53，95%CI(0.33，0.85)，P=0.008]。詳見圖4。

圖4 兩組術后并發癥發生率比較的森林圖

2.3.2 術后顱內感染率 共6篇文獻[8，13，15-17，19]報道了術后顱內感染率。異質性檢驗結果，P=0.98，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組顱內感染率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.48，95%CI(0.23，0.98)，P=0.04]。詳見圖5。

圖5 兩組術后顱內感染率比較的森林圖

2.3.3 術后肺部感染率 共7篇文獻[8，13，15-19]報道了術后肺部感染率。異質性檢驗結果，P=0.73，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組術后肺部感染率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.38，95%CI(0.23，0.60)，P<0.000 1]。詳見圖6。

圖6 兩組術后肺部感染率比較的森林圖

2.3.4 術后再出血率 共6篇文獻[8，13-16，20]報道了術后再出血率。異質性檢驗結果，P=0.95，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組術后再出血率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.47，95%CI(0.22，0.98)，P=0.04]。詳見圖7。

圖7 兩組術后再出血率比較的森林圖

2.3.5 血腫清除率 共5篇文獻[9，11-12，16，20]報道了血腫清除率。異質性檢驗結果，P=0.25，I2=26%，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組血腫清除率高于對照組，差異有統計學意義[MD=2.32，95%CI(1.15，3.49)，P=0.000 1]。詳見圖8。

圖8 兩組血腫清除率比較的森林圖

2.3.6 術中出血量 共11篇文獻[8-10，13-20]報道了術中出血量。異質性檢驗結果，P<0.000 01，I2=100%，分析異質性來源可能與術者操作熟練程度、手術時間、病人個體體質差異、血腫部位等因素有關，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，差異有統計學意義[MD=-227.45，95%CI(-281.37，-173.54)，P<0.000 01]。詳見圖9。

圖9 兩組術中出血量比較的森林圖

2.3.7 手術時間 共12篇文獻[8-9，11-20]報道了手術時間。異質性檢驗結果，P<0.000 01，I2=98%，分析異質性來源可能與術者操作熟練程度、血腫大小、血腫部位等因素有關，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，差異有統計學意義[MD=-77.01，95%CI(-96.26，-57.77)，P<0.000 01]。詳見圖10。

圖10 兩組手術時間比較的森林圖

2.3.8 術后GCS評分 共4篇文獻[7，11，13，19]報道了術后GCS評分。異質性檢驗結果，P=0.15，I2=43%，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組GCS評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=1.20，95%CI(0.70，1.69)，P<0.000 01]。提示病人術后意識恢復情況好。

2.3.9 術后ADL評分 共2篇文獻[7，16]報道了術后ADL評分。異質性檢驗結果，P=0.74，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組ADL評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=10.17，95%CI(7.96，12.38)，P<0.000 01]。提示病人術后日常生活能力恢復情況好。

2.4 發表偏倚 對納入文獻≥10項的結局指標術中出血量、手術時間，通過繪制漏斗圖評估發表偏倚，術中出血量散點基本均勻分散在直線兩側，具有一定的對稱性，提示發表偏倚較小。手術時間可能存在一定的發表偏倚。詳見圖11、圖12。

圖11 術中出血量的漏斗圖

圖12 手術時間的漏斗圖

3 討 論

HICH具有高發病率、高死亡率的特點，首次發生腦卒中的病人中11%～15%為HICH，且致死率高達50%，已成為人類嚴重的健康負擔[21]。高血壓病人腦內血管壁結構改變，血壓急劇升高時，血液向外層管壁潰破處擴散形成血腫，血腫占位效應引起炎癥反應、腦水腫、顱內高壓等一系列繼發損傷，甚至腦疝形成，故早期通過手術清除血腫有利于病人神經功能恢復，減少并發癥[22-23]。目前手術方式較多，主要有鉆孔血腫引流、開顱血腫清除等。顯微鏡下開顱血腫清除術是傳統的術式，療效肯定，但存在手術時間長、創傷大、并發癥多、出血量大等缺點[24]。隨著內鏡技術不斷成熟及人們微創理念逐漸深入，越來越多的HICH病人接受并要求經神經內鏡手術。經神經內鏡手術創傷小、出血少、操作步驟簡潔、手術時間短、術野清晰，有利于血腫清除和出血處理[25]。

本研究共納入14項研究進行系統評價，涉及HICH病人1 403例，與顯微鏡下血腫清除術比較，經神經內鏡手術治療的病人術后并發癥發生率、術后顱內感染、肺部感染、再出血概率均較低(P<0.05)。相關研究表明，較低的術后并發癥發生率是降低病人死亡率的重要保障[26]。經神經內鏡手術治療后，HICH血腫清除率更高、術中出血量更少、手術時間更短、術后GCS評分及ADL評分均較高(P<0.05)，提示該術式有利于術后病人神經功能恢復，進而改善預后。

本研究存在以下局限性：納入文獻質量不高，部分研究未提及具體的隨機序列產生方法，部分研究根據手術方式分組，未說明分配隱藏，導致結果可能存在選擇偏倚；由于外科手術的特殊性，研究無法實現隨機雙盲，導致結果可能存在實施偏倚；術后出血、手術時間2項結局指標合并后異質性較高，影響結果準確性，分析異質性來源可能與術者手術操作熟練程度、病人出血部位及出血量等因素有關，進一步擴大樣本量可消除異質性；術后ADL評分僅報道了2項研究，樣本量有限，一定程度影響結果可信度。

綜上所述，經神經內鏡手術治療HICH較顯微鏡下手術在減少病人術后并發癥、提高血腫清除率、促進神經系統恢復等方面更具優勢，是一種安全、有效的手術方式。鑒于研究的局限性，需更多大樣本量、多中心、長期的隨機雙盲方法學、嚴謹的RCT進一步研究分析。