血栓、血脂及炎癥指標預測急性心肌梗死病人PCI術后預后的臨床價值

魏俊俊，彭旭暉，孫鴻彬

已有研究顯示，穩定性冠心病病人接受規范藥物治療后體內存在炎性細胞因子高水平、高凝狀態及膽固醇升高等問題，且此類人群遠期預后不佳；給予降脂、抗炎及抗凝治療可一定程度改善病人遠期預后[1-2]。有研究表明，急性心肌梗死病人接受經皮冠狀動脈介入(PCI)及規范藥物治療后隨訪1年死亡率超過8%，超過50%的病人接受強化他汀干預后低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥1.8 mmol/L，65%以上的病人超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平>2 mg/L，上述病人遠期死亡風險增加42%～45%[3]。另有研究顯示，急性心肌梗死病人D-二聚體(D-D)水平≥273 μg/L時，冠狀動脈事件再發風險增加45%～55%[4]。目前，接受急診PCI術治療的急性心肌梗死病人存在血栓、血脂及炎癥相關指標異常，能否導致臨床預后不佳無確切定論[5]。本研究探討血栓、血脂及炎癥相關指標預測急性心肌梗死PCI術后病人預后的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2018年1月于平頂山市第五人民醫院接受PCI術治療的急性心肌梗死病人361例。納入標準：根據臨床癥狀體征、實驗室及影像學檢查確診急性心肌梗死；接受PCI治療；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標準：存在PCI禁忌證；再發心肌梗死；不愿配合檢查與治療。本研究設計符合《赫爾辛基宣言要求》，且病人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 查閱病例記錄病人性別、年齡、合并疾病、生化指標及治療情況；其中完全血運重建是指非梗死相關動脈直徑狹窄>50%病變獲得處理。PCI術后24 h內檢測D-D、hs-CRP及LDL-C水平；其中D-D檢測標本于急診PCI結束后立即經動脈鞘管留取，采用免疫比濁法檢測；hs-CRP和LDL-C檢測標本于病人進入監護病房后次日清晨采集，分別采用免疫比濁法和超速離心法測定。隨訪記錄主要終點事件包括全因死亡、心源性死亡及主要不良心腦血管事件(MACCE)。MACCE包括全因死亡、再發心肌梗死及急性腦梗死，采用電話或門診隨訪方式完成隨訪。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件分析數據，預后影響因素評估采用Cox回歸模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病人臨床資料 361例病人中，男284例，女77例，年齡(58.71±6.42)歲，合并糖尿病118例，合并高血壓220例，合并血栓性疾病8例，估算腎小球濾過率(eGFR)<60 mL/min 48例，Killip分級≥2級53例，既往冠狀動脈旁路移植術(CABG)史4例，既往PCI史50例，LDL-C水平(2.74±0.89)mmol/L，hs-CRP水平(7.26±1.83)mg/L，D-D水平(337.26±110.85)μg/L，術后心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級3級348例，完全血運重建157例。

2.2 隨訪預后情況 361例病人術后隨訪1.15～8.00年，中位隨訪時間為1.69年；隨訪過程中發生全因死亡19例，占5.26%，其中心源性死亡13例；發生MACCE 34例，占9.42%。

2.3 PCI術后D-D水平對急性心肌梗死病人預后的影響 生存分析結果顯示，急性心肌梗死病人PCI術后D-D水平與全因死亡率、心源性死亡率及MACCE有關(P<0.001)，詳見圖1。Cox回歸模型多因素分析結果顯示，D-D水平≥590 μg/L是急性心肌梗死病人PCI術后發生全因死亡和心源性死亡的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表1。

2.4 PCI術后hs-CRP水平對急性心肌梗死病人預后的影響 生存分析結果顯示，急性心肌梗死病人PCI術后hs-CRP水平與全因死亡、心源性死亡及MACCE發生有關(P<0.01)，詳見圖2。Cox回歸模型多因素分析結果顯示，hs-CRP<2.84 mg/L和≥12.09 mg/L是急性心肌梗死病人PCI術后全因死亡獨立危險因素(P<0.05)；hs-CRP≥12.09 mg/L是急性心肌梗死病人PCI術后發生心源性死亡和MACCE的獨立危險因素(P<0.05)；hs-CRP<2.84 mg/L是急性心肌梗死病人PCI術后發生MACCE的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表1。

圖2 PCI術后hs-CRP水平對急性心肌梗死病人預后的影響

2.5 PCI術后LDL-C水平對急性心肌梗死病人預后的影響 生存分析結果顯示，急性心肌梗死病人PCI術后LDL-C水平與全因死亡、心源性死亡及MACCE發生無關(P>0.05)，詳見圖3。Cox回歸模型多因素分析結果顯示，急性心肌梗死病人PCI術后LDL-C水平不是急性心肌梗死病人PCI術后發生全因死亡、心源性死亡及MACCE的獨立危險因素(P>0.05)。詳見表1。

圖3 PCI術后LDL-C水平對急性心肌梗死病人預后的影響

表1 PCI術后D-D、hs-CRP及LDL-C水平對急性心肌梗死病人預后影響的Cox回歸分析

3 討 論

急診PCI可快速開通梗死相關動脈，已成為治療急性心肌梗死的重要手段，同時圍術期需給予強化抗血小板及他汀治療[6]。本研究結果顯示，D-D水平≥590 μg/L是急性心肌梗死病人PCI術后全因死亡和心源性死亡的獨立危險因素(P<0.05)；hs-CRP<2.84 mg/L和≥12.09 mg/L是急性心肌梗死病人PCI術后全因死亡的獨立危險因素(P<0.05)；hs-CRP≥12.09 mg/L是急性心肌梗死病人PCI術后心源性死亡和MACCE發生的獨立危險因素(P<0.05)；hs-CRP<2.84 mg/L是急性心肌梗死病人PCI術后MACCE發生的獨立危險因素(P<0.05)；急性心肌梗死病人PCI術后LDL-C水平不是急性心肌梗死病人PCI術后全因死亡、心源性死亡及MACCE發生的獨立危險因素(P>0.05)，進一步提示PCI術后病人若存在血栓和炎癥高風險，應接受針對性強化干預以改善臨床預后。目前血栓風險分層尚無公認的生物標志物，本研究采用D-D評價血栓風險，結果顯示，隨著D-D水平升高，心血管不良事件發生風險隨之升高，全因死亡風險D-D水平至590 μg/L后穩定，與臨床靜脈血栓栓塞評估界值接近，對早期血栓風險分層具有重要的借鑒價值[7]。有研究顯示，穩定性冠心病病人D-D水平>283 μg/L，遠期冠狀動脈不良事件發生風險升高2～3倍[8]。本研究觀察到相似結果，急性期血栓負荷較重，故術后D-D水平界值需提高。D-D屬于纖維蛋白降解產物，已證實與血栓負荷顯著相關[9]；高血栓負荷人群接受PCI術治療后易出現遠端栓塞及微循環障礙，導致心肌受損面積擴大，進而導致預后不良[10]；D-D水平增高常提示斑塊不穩定性增加[11]。基于以上證據，PCI術后D-D水平≥590 μg/L病人應加強抗血栓治療，推薦給予強效P2Y12抑制劑或口服抗凝藥治療。

相關研究提示，PCI術后不良預后事件發生風險與hs-CRP水平呈正相關[12]。本研究結果顯示，hs-CRP水平過高或過低均可導致病人預后不良，炎癥指標可能具有雙重作用。有研究顯示，急性心肌梗死病人發病后炎癥反應過度抑制可加重心室重構，導致死亡率升高[13]；對無炎癥反應的急性心肌梗死發生機制尚未明確，有學者認為，血壓波動、血管張力升高及膽固醇沉積均與之有關，故對傳統危險因素進行干預具有重要的意義[14]。

LDL-C是心血管疾病公認的危險因素之一[15]，本研究未證實LDL-C水平與PCI術后急性心肌梗死病人臨床預后有關，可能與研究病例納入標準和降脂治療有關。既往研究多為3期臨床試驗，納入病人均有嚴格的納入與排除標準，且降脂方案固定[16-17]。本研究病人均來自真實世界，基線LDL-C水平、合并癥情況及他汀藥物種類/用量不同；出院后降脂藥物調整可能對研究結果產生影響。PCI術后LDL-C單次檢測常無法全面評估病人預后風險，需在治療及隨訪過程進行持續監測。

本研究存在一定的局限：屬于單中心、小樣本及回顧性分析，難以完全排除混雜因素影響；部分常用的臨床標志物，如N末端腦鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白I等未檢測，導致未校正混雜因素。綜上所述，PCI術后急性心肌梗死病人預后與D-D和hs-CRP水平有關；對D-D高水平或hs-CRP高水平/低水平人群應加強對癥干預，通過積極有效抗血栓和抗感染治療改善預后。