胸廓出口綜合征患者經胸廓出口減壓術后的護理進展

文/劉麗梅，劉偉偉，武彩霞，曹翠萍

胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome，TOS)是指由各種組織結構壓迫神經血管束而引起的一系列癥狀和體征，這種壓迫發生在緊鄰第1肋骨上方和鎖骨后方的局限性胸廓出口間隙，發病率為3‰-8%，主要分為神經型TOS和血管型TOS。95%以上為神經型TOS，臂叢神經受壓可引起上肢麻木、感覺障礙和肌無力；血管型TOS靜脈受壓可能引起深靜脈血栓形成和肢體腫脹，動脈受壓則可導致遠端血栓栓塞、用力時手臂疼痛或急性動脈血栓形成。不論哪一種類型的TOS都給患者的日常生活工作帶來諸多困難，嚴重時危及生命。TOS一般經外科手術治療以后，癥狀可以有不同程度的改善，但是術后并發癥較多、臨床護理經驗總結較少，本文就胸廓出口綜合征術后護理進展做綜述，為臨床專業護理人員提供參考。

1 外科減壓手術治療

解除胸廓出口處的軟組織性或者骨性壓迫是外科減壓手術的主要目的。隨著導管內溶栓、球囊成形、支架植入等介入技術的相繼出現，血管型 TOS 的治療方法也隨之多樣化。內鏡、胸腔鏡和機器人輔助切除第1肋骨促進了微創手術的發展。內鏡手術切口小，并發癥少，非常利于康復。 胸腔鏡易于切除第1肋骨，但是切除斜角肌和c7橫突困難。機器人手術可以三維成像，組織結構顯像清楚，手術操作精細，但是學習曲線較長，手術費用較高。

2 護理

隨著臨床病例的增加和護理經驗的不斷積累，胸廓出口綜合征術后護理不斷完善。術后護理可以分為常規護理、并發癥護理和康復護理三個方面。

2.1 胸廓出口減壓術后的常規護理

倪曉威等建議術后待患者生命體征平穩后，酌情調高床頭15°～30°去枕臥位，24h后若患者無頭暈、胸悶或直立性低血壓等癥狀，鼓勵患者下床活動。祝新蘭則報道去枕臥位6h后病情平穩即可坐起或下床。王晨等人在文獻中報告因神經松解切斷了部分頸部肌肉和韌帶組織，部分患者出現了頸部搖晃不穩的現象。對于頸部搖晃的患者可使用頸托，減少神經牽拉、傷口出血和血腫。

術后48h內患者會自覺患肢輕松，肌力增加，但隨著手術的創傷性反應，局部組織腫脹，壓迫血管神經，3-4天后術前癥狀可能會再次出現甚至較術前還要嚴重，需要護理人員術后即進行相應的健康宣教，避免產生癥狀時引起患者的焦慮情緒；抬高床頭，減輕患側腫脹。陳德松等主張給予地塞米松10mg靜脈推注7-10天，防止神經水腫。

靜脈性TOS常會有持續疼痛，護理人員應及時評估疼痛，指導患者應對疼痛的技巧。Hosseinian等主張鎮靜、鎮痛協同治療。Karl提出神經病理性疼痛的藥物治療常常需要的不只是一種藥物。循證醫學推薦抗抑郁藥，α-2-δ鈣通道配體，局部使用利多卡因是治療神經病理性疼痛的一線用藥。

術后給予引流條或負壓引流裝置，密切觀察引流液，一般為稀薄血性液體，如出現鮮紅色或者無色透明液體需及時通知醫生進行相應的處理。郝麗麗等發現術后24h內引流量較大，為24-86ml，24h后引流液逐漸減少并消失。

2.2 胸廓出口減壓術后并發癥的護理

在切斷下干下方的束帶時很容易損傷胸腔頂部胸膜造成氣胸。Karamustafaoglu等人報告發病率為25%，國內顧玉東教授報告發病率為3%。術后詢問患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難及缺氧的表現，肺部聽診呼吸音是否減弱或消失。一旦發現上述癥狀，及時通知醫生給予抽氣治療或胸腔引流。抽氣治療后嚴密觀察患者是否有再次發生氣胸的可能。

在切斷中斜角肌的手術時，需要將臂叢神經向內側拉開，用力不當容易損傷臂叢神經上干。Rinehardt等發現臂叢神經損傷率為0.3%。術后發現患者肩外展、屈肘功能障礙，提示臂叢神經損傷，經過營養神經藥物治療、功能鍛煉及電刺激治療，一般2-3個月可治愈，告知患者不要過度擔心。Scott R在術后并發癥的比較中發現膈神經會出現暫時性或永久性損傷。術后患者自述胸悶，提示膈神經損傷，一般是術中牽拉所致，休息數天后可自愈。TOS患者在進行神經松解時易造成尺神經損傷，累及C7至T1椎體旁溝的交感神經受累，出現Horner綜合征，通過保守及應用營養神經的藥物治療，患者的癥狀會逐漸消失。

左側TOS的患者術后易發生，常常因為術中損傷了匯入胸導管的淋巴管，術后乳糜液聚集傷口處而造成乳糜積液外滲，如果患者禁食，乳糜漏可成無色透明樣，需要護理人員更加仔細地觀察。乳糜漏一般發生在術后24-72 h內，每日漏液量可達80-4000 mL。淋巴漏主要發生在右側TOS術后，流出的淋巴液為無色透明樣，不易發現。術后一旦發現呈乳糜樣或無色透明樣引流液，囑患者取坐位或半臥位，立即給予負壓引流，彈力綁帶加壓包扎。

神經松解手術止血不徹底，引流不充分，形成血腫。Urschel等人報告雖術中注意止血，但是仍然有部分病例需要二次手術進行止血。術后常規放置引流條或負壓引流裝置，未給予負壓引流者，可用沙袋壓迫止血，應密切觀察傷口周圍有無紅腫、有無隆起。

2.3 胸廓出口減壓術后康復護理

根據不同類型TOS所累及的神經不同制訂相應的訓練方案。訓練次數從少到多，強度從弱到強，進度根據患肢肌力而定。訓練內容包括呼吸、運動、感覺、生活技能。

呼吸功能訓練：術后患者病情允許時，即可開始呼吸訓練，先放松腹式呼吸，然后腹式呼吸加肋間呼吸調動胸腔，最后胸式呼吸滑動臂叢神經，最大程度減輕淋巴充血，擴張肺上葉。

運動功能訓練：①對上干型TOS患者，指導患者手指爬墻訓練肩外展、上舉功能；通過手持啞鈴做肘部的屈伸運動訓練肘屈曲功能。②對下干型TOS患者，通過指導患者伸指、握拳、抓握物品，訓練手指的精細動作③全臂叢卡壓型TOS患者，加強屈腕、背伸訓練，可以指導其做抬腕、抬手指練習，手持啞鈴做腕部的屈伸訓練。

感覺功能訓練：胡永善等主張訓練分三步走，第1步刺激患側和相應的健側皮膚，讓患者睜眼體驗比較；第2步刺激患側皮膚，讓患者睜眼、閉眼體驗比較；第3步刺激患側和相應的健側皮膚，讓患者閉眼體驗比較。學者WynnParry和Salter則主張不靠視力幫助進行感覺訓練。

生活技能訓練：鼓勵患者積極參與家務勞動和手工操作，盡快恢復生活自理和工作能力，有利于患者重返社會。

3 小結

胸廓出口減壓術后護理，特別是并發癥的預防、發現和處理對護士專科業務要求較高。護理人員不僅要對術后并發癥有充分的了解，對不同的患者可能產生的并發癥也要有一個預計護理方案。科學的手術方案和護理總結的不斷積累完善將會降低術后并發癥的發生，這對胸廓出口綜合征患者護理方案的不斷調整產生直接影響。隨著越來越多的患者接受胸廓出口減壓術，護理人員會獲得更多的專業護理經驗，更好地為患者提供優質護理。