衰弱對住院老年冠心病患者短期預(yù)后的影響

徐美林，蔣芳帆，劉海燕

（1.北京市延慶區(qū)醫(yī)院·北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院老年病科，北京 102100；2.北京市延慶區(qū)醫(yī)院·北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 102100）

隨著飲食水平的提高和人口老齡化的進程加 劇，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）成為常見、高發(fā)疾病，包括穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），已成為老年冠心病患者的主要死亡原因[1]。衰弱綜合征（簡稱衰弱）是因機體發(fā)生退行性變和/或慢性疾病導(dǎo)致的一組老年綜合征[2]，患者主要表現(xiàn)為身體功能減退、骨骼肌萎縮、免疫力低下和內(nèi)分泌失調(diào)等，易因外界或自身因素誘發(fā)臨床不良反應(yīng)。尤其是伴有慢性疾病的老年患者更易伴發(fā)衰弱，導(dǎo)致功能不全、智力受損、住院率增加及生命質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至引發(fā)死亡[3]。衰弱明顯影響老年冠心病的治療，但目前國內(nèi)醫(yī)護人員在衰弱與心血管疾病之間的影響尚未獲得應(yīng)有的關(guān)注。基于此，本研究旨在探究衰弱對住院期老年冠心病患者短期預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年5月至2020年5月于本院老年醫(yī)學(xué)科和心血管內(nèi)科收治的677例老年冠心病患者的臨床資料，按照衰弱程度分為伴有輕、中度衰弱的衰弱組（n＝213）和非衰弱組（n＝464）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈造影中，發(fā)現(xiàn)有≥1支的主支和/或其中主要的動脈血管分支狹窄≥50%；②患者經(jīng)臨床癥狀、心電圖和心肌酶標(biāo)志物等檢查確診ACS，符合制定的ACS診療指南[4]；③ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛、ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI），穩(wěn)定性冠心病包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、ACS的穩(wěn)定期、缺血性心肌病；④美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）分級為Ⅰ～Ⅱ級者；⑤年齡≥65歲；⑥自愿加入研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神、神經(jīng)疾病及無法正常溝通者；②嚴(yán)重大關(guān)節(jié)疾病、脊柱退行性疾病及先天畸形影響正常運動者；③存在帕金森相關(guān)疾病影響精細動作者；④合并腫瘤者；⑤NYHA分級Ⅲ～Ⅳ存在研究風(fēng)險者；⑥衰弱綜合征評為重度、病情不穩(wěn)患者。

1.2 方法整理資料或信息分類后構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，①患者性別、年齡、他、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、住院時間及其他慢性基礎(chǔ)疾病（如慢性腎小球腎炎、高血壓和2型糖尿病等）；②血液生化檢驗：入院第2天晨起后抽驗空腹上肢靜脈血，檢測血常規(guī)[白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）及血小板（platelets，PLT）]、血生化[（三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、清蛋白（albumin，ALB）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c,HbA1c)、血尿酸、超敏C-反應(yīng)蛋白（serum high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）]。③上述數(shù)據(jù)按類輸入，并與住院號對應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 衰弱綜合征采用臨床衰弱量表評估評估衰弱綜合征，且對衰弱程度進行分級[5]。按照患者日常活動能力評分，分值1～7分，分值與衰弱程度呈正比，1分：精力良好，屬于同齡人中健康最佳；2分：無活動性疾病，健康略弱于1分人群；3分：總體狀況良好、雖有疾病但干預(yù)效果理想；4分：伴有癥狀疾病、運動減緩但無明顯功能障礙；5分：工具性日常活動受損但日常活動無損屬輕度衰弱；6分：5分基礎(chǔ)上日常活動受損屬于中度衰弱；7分：在外界輔助下完成基本日常活動或疾病晚期，屬于重度衰弱[6]。

1.3.2 骨骼肌功能骨骼肌功能指標(biāo)包括手握力、步行速度和機體平衡。采用手握力測量儀測量手握力，每只手均進行3次測量，取測試后的最大值。采用6 m步速測量法檢測步行速度，秒表計時。機體平衡檢測為雙腳掌貼地站立，若持續(xù)時間＜10 s則為測試失敗。

1.3.3 其他評估①采用Charlson合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）[7]評估其他并發(fā)癥病情；②詢問患者藥物使用情況，包含保健品在內(nèi)的≥5種即為多重用藥。③采用簡易營養(yǎng)評估量表評估患者營養(yǎng)情況，評分12分為正常，＜8分為營養(yǎng)不良，8～11分有營養(yǎng)風(fēng)險[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)及四分位間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。多因素Logistic回歸分析衰弱老年冠心病患者的影響因素。以P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較兩組BMI、ACS發(fā)病率、日常性活動評分、LDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組年齡、性別、住院時間、營養(yǎng)不良發(fā)生率、營養(yǎng)評分、2型糖尿病、CCI、用藥種類、工具性日常評分、握力、步速、機體平衡失敗、TG、hs-CRP、HbA1c、血尿酸、ALB比較差異有統(tǒng)計學(xué)院意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析衰弱老年冠心病患者的影響因素將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目納入多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、步速、機體平衡測試、營養(yǎng)評分和CCI是衰弱與老年冠心病患者的影響因素，見表2。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 多因素Logistic回歸分析衰弱老年冠心病患者的影響因素Table 2 influential factors of senile patients with coronary heart disease by multivariate logistic regression analysis

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的加速，越來越多的老年冠心病患者合并有衰弱綜合征。衰弱綜合征的出現(xiàn)是年齡和機體功能退化的外在表現(xiàn)，證明了機體生理功能的下降和儲備能力的耗竭，對外界刺激的應(yīng)激易損的綜合表現(xiàn)。因衰弱對老年冠心病患者具有重要的影響，包括增加住院時間、提高死亡風(fēng)險、易合并醫(yī)源性損傷及提高再住院率，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[9]。因此，評估衰弱對住院老年冠心病患者短期預(yù)后的影響，對改善患者的預(yù)后具有重要意義。

國外心血管疾患老年患者伴有衰弱的發(fā)病率為10%～60%[10-11]。本研究中，有31.46%（213/677）的伴有衰弱患者，該類人群的發(fā)病率基本與國外文章報道一致，在老年冠心病患者中是發(fā)病率屬于比較高的一種綜合征。兩組BMI、ACS發(fā)病率、日常性活動評分、LDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組年齡、性別、住院時間、營養(yǎng)不良發(fā)生率、營養(yǎng)評分、Ⅱ型糖尿病、CCI、用藥種類、工具性日常評分、握力、步速、機體平衡失敗、TG、hs-CRP、HbA1c、血尿酸、ALB比較差異有統(tǒng)計學(xué)院意義（P＜0.05）。因此，心血管內(nèi)科或老年科醫(yī)生提高對合并衰弱的中老年冠心病患者的認識具有重要的意義，可提升此類患者的診療水平，減少不良疾病相關(guān)事件，有效提升患者生命質(zhì)量，減輕社會醫(yī)療負擔(dān)。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、步速、機體平衡測試、營養(yǎng)評分和CCI是衰弱與老年冠心病患者的影響因素。老年衰弱患者較無衰弱老年患者的并發(fā)癥更多、康復(fù)速度更快、預(yù)后更差、病死率也更高。住院老年冠心病患者因其疾病狀態(tài)和身體狀態(tài)均較為嚴(yán)重，是機體功能和神經(jīng)系統(tǒng)的重要危險因素，易伴發(fā)衰弱，住院時間延長[12]。報道認為，無論是衰弱前期還是衰弱期患者的心肌梗死、心血管性死亡及短期（3年內(nèi)）腦卒中的相關(guān)性均較為顯著，且ACS患者的風(fēng)險依據(jù)衰弱程度進行預(yù)測[13]。EKERSTAD等[14]報道也顯示，衰弱與ACS老年患者住院期間病死率及超短期（1月內(nèi)）病死率明顯相關(guān)，是長期住院的極易誘導(dǎo)因素，不良復(fù)發(fā)性心肌梗死和病死率高于非衰弱患者。心功能較差，機體衰弱導(dǎo)致的機體功能下降，二者疊加效應(yīng)明顯抑制患者的血運重建，減緩了組織修復(fù)進度，從而增加了住院、局部出血壞死及腦卒中等相關(guān)風(fēng)險。

綜上所述，老年冠心病患者常伴有衰弱情況，衰弱綜合征與機體病變相互作用，進一步加速降低老年冠心病患者機體生理功能，誘發(fā)冠心病等基礎(chǔ)疾病。冠心病也會促發(fā)老年衰弱綜合征發(fā)生。通過有效專業(yè)的評估，可早期發(fā)現(xiàn)合并衰弱的老年冠心病患者，給予及早的干預(yù)，對減少不良事件的發(fā)生或改善預(yù)后具有重要意義。