供需角度下佛山市“十四五”期間衛生資源配置標準研究

朱亞如，張佳偉，王清波，傅虹橋，楊 莉

北京大學公共衛生學院，北京，100191

《“健康中國2030”規劃綱要》中提出“健康是促進人的全面發展的必然要求，是社會經濟發展的基礎條件”，把健康放在優先發展的戰略位置。而居民健康水平與可利用的衛生資源密切相關[1-2]。衛生規劃是以一種有效的方式滿足健康需要的過程，其核心是衛生資源的優化配置[3]。2021年正值“十四五”規劃開局之年，如何精確了解居民衛生服務需求，合理制定未來5年的發展規劃，是當前衛生系統最為關切的問題。

衛生資源配置常用的預測方法除世界衛生組織推薦使用的4種經典方法(衛生人力/人口比值法、衛生服務需要法、衛生服務需求法、服務目標法)外[4]，還包括趨勢外推法、專家咨詢法、醫院規劃模式法、微觀模擬模型法等[5-7]。近年來一些學者對衛生資源配置標準開展了相關預測研究。國外多利用模擬模型，從供給側和需求側兩個維度對衛生資源配置標準進行研究[8-9]。但目前國內研究的多集中在供給側或需求側單一角度的研究[10-11]，僅有少數研究從供需雙方對衛生資源進行預測[12-13]。隨著社會發展、人民生活方式的改變以及醫療服務水平和提供模式的改變，衛生服務利用水平發生顯著改變，當前研究中缺乏對最新數據的研究支撐。本研究以佛山市為例，從供需角度開展資源配置標準研究，為各地資源配置標準的制定提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

從供需角度對衛生資源配置標準進行研究。供方數據來源于2020年《廣東省衛生健康統計年鑒》，選取2011-2020年執業(助理)醫師數、注冊護士數、床位數、平均住院日等指標。需方數據來源于全國第六次衛生服務調查佛山市樣本、文獻和衛生統計年鑒中對衛生服務調查結果的匯報。常住人口數據來源于全國第六次、第七次人口普查。

1.2 研究方法

利用趨勢外推法的灰色GM(1，1)模型和線性回歸模型從供方角度對衛生資源進行預測[14]，利用衛生服務需求法從需方角度進行預測。利用2010-2020年人口平均年增長率對2025年人口數進行預測。

表1 灰色GM(1,1)模型精度判斷檢驗標準

線性回歸模型。當兩變量散點圖大體上呈直線分布時，可以擬合線性模型y=a0+a1x。其中x是時間序列變量?；貧w模型效果由R2進行評價，R2越接近1，模型的預測效果越好[14]。

1.2.2 衛生服務需求法。衛生服務需求法立足于居民對衛生服務的實際利用，是將居民有能力支付的、能夠實現的衛生服務利用轉化為衛生資源的需求量，可以作為資源配置的最低限值[17]。利用衛生服務需求法對醫生需求量和床位需求量預測如下[18]。

醫生需求量=門診醫生需求量+住院醫生需求量

根據文獻研究，假定每全時門診醫師年均處理門診人次數為3750人(每門診醫生每天平均處理門診人次數為15人，一年共有250個工作日)，每個全時住院醫生平均每天分管病床數是10張[19]。非日常醫師比例定為13%。根據《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》，仍采用醫護比1∶1.25進行注冊護士配置。

由于未來的衛生服務需求存在不確定性，因此對未來衛生服務利用進行不同假設。一是假設佛山市兩周就診率和年住院率在未來保持不變；二是根據全國和廣東省第五、第六次衛生服務調查發現，近年來衛生服務利用水平呈持續上升趨勢[20-21]。在2018年的基礎上，對兩周就診率和住院率分別做與廣東省和全國城市地區2013-2018年保持相同增長速度，呈線性增長假設。佛山市2015-2019年間平均住院日呈波動下降趨勢，由8.7天下降至8.1天，對平均住院日分別取近五年均值(8.5天)和線性下降(7.2天)兩種假設。根據相關文獻研究[22]，采用85%作為病床使用率的合理標準。情景1和2保持2018年衛生服務利用水平，平均住院日分別以8.5天和7.2天為標準。情景3和情景4，以佛山市2018年衛生服務水平為基準，假設和廣東省衛生服務利用水平變化趨勢相同，對平均住院日分別做8.5天和7.2天的假設。與情景3和4類似，情景5和情景6假設衛生服務利用水平的變化趨勢與全國城市地區相同。

2 結果

2.1 趨勢外推法預測結果

2.1.1 預測模型與模型精度。 運用灰色GM(1,1)模型，以佛山市2011-2020年數據為基期，對2020-2025年衛生床位數、執業醫師數、注冊護士數進行預測，所有模型預測精確等級均為Ⅰ級，可以用于預測。見表2。線性模型R2均大于95%，擬合程度較好，可以用于預測。見表3。

表2 各類衛生資源灰色GM(1，1)預測模型

表3 各類衛生資源線性模型的預測模型

2.1.2 趨勢外推法預測結果。 灰色GM(1，1)模型和線性模型預測結果均表明佛山市“十四五”期間床位數、執業醫師數和注冊護士數將持續增長。2025年將達到床位數48622-50343張，執業醫師數26969-30622人，注冊護士數36126-42708人。預測2025年人口數為1091.48萬人，則每千常住人口床位數、執業醫師數、注冊護士是數取值范圍分別為4.5-4.6張、2.5-2.8人、3.3-3.9人。見表4。

表4 2020-2025年灰色GM(1,1)模型和線性模型各類資源預測結果

2.2 衛生服務需求法預測結果

2.2.1 衛生服務需求。 2018年全國第六次衛生服務調查中，在佛山市共計調查3480人。兩周患病人次為1131人次，兩周患病率為32.5%。兩周患病的主要疾病為高血壓、糖尿病、急性上呼道感染、急性鼻咽炎、急慢性胃腸炎，其中高血壓和糖尿病累積占比為46.15%,是兩周患病疾病負擔的主要來源。居民兩周就診人次數為1178人次，兩周就診率33.85%。年住院率11.03%，住院疾病順位為正常分娩、腦血管病、椎間盤疾病、肺炎和慢性阻塞性肺疾病。見表5。

表5 2013年和2018年全國城市地區與廣東省兩周就診率與年住院率

2.2.2 衛生服務需求法預測結果。對衛生服務需求法預測6種情景結果進行分析，情景5兩周患病率和年住院率增長速度最快，平均住院日為8.5天時所需各類衛生資源最多，情景2兩周患病率和就診率保持不變，平均住院日為7.2天時，所需資源最少。衛生服務需求法預測2025年所需床位數為27939-48892張、執業醫師數為32104-46323人、注冊護士數為40129-57904人。進一步計算每千常住人口床位數、執業(助理)醫師數和注冊護士數取值范圍分別在2.6-4.5張、2.9-4.2人以及3.7-5.3人。見表6。

表6 2025年衛生服務需求法各類衛生資源預測結果

2.3 衛生資源配置標準建議

從供給側和需求側對佛山市“十四五”期間每千常住人口執業(助理)醫師數、注冊護士數預測發現，衛生服務需求法預測預測結果高于趨勢外推法。鑒于衛生服務需求法的出發點是滿足實際的衛生服務需求，建議以衛生服務需求法預測最低值作為資源配置標準。即每千人口執業(助理)醫師數2.9人和注冊護士數3.7人。與2020年資源數量相比，分別需要增加執業(助理)醫師11930人、注冊護士11995人。對床位配置標準預測中，趨勢外推法結果高于衛生服務需求法，因此在滿足衛生服務需求的基礎上，考慮衛生資源的發展趨勢，取供給側和需求側預測標準的交點值，每千常住人口床位數4.5張作為資源配置標準，與2020年現有資源相比需要增加床位數10374張。見表7。

表7 佛山市“十四五”衛生資源配置標準建議

情景3、情景4假設兩周就診率與年住院率以2018年為基期，與廣東省2013-2018年平均變化速度相同，平均住院天數情景3為8.5天，情景4 為7.2天。

情景5、情景6假設兩周就診率與年住院率以2018年為基期，與全國城市地區2013-2018年平均變化速度相同，平均住院天數情景5為8.5天，情景6 為7.2天。

3 討論

3.1 衛生服務需求法和趨勢外推法各有利弊

衛生服務需求法反映居民實際的衛生服務利用，得到能夠滿足居民衛生服務需求的最低資源配置標準[23]，但是存在服務利用和資源效率指標難以獲取的問題，因此通過衛生服務需求法對資源預測具有不確定性。趨勢外推法主要根據資源變化的歷史趨勢進行預測，數據易于獲得且具有可操作性，但這種方法的最大的問題在于假設未來變化與之前的變化趨勢相同[7]，不能體現社會經濟和政策變化帶來的影響。歷史發展趨勢在一定程度上具有反映社會發展的科學性，但也不能任其粗放式增長，以衛生服務需求作為參考，可以有效避免供過于求、資源浪費的現象。因此在制定衛生資源配置標準過程中可以多種方法相結合，改善單一方法的局限性[13]。

3.2 從供給側和需求側對衛生資源配置標準預測結果存在一定差異

本研究中床位數的趨勢外推法預測結果高于衛生服務需求法。趨勢外推基于歷史發展趨勢對未來進行預測，既往無序就醫以及公立醫院的逐利機制等多種內外部因素共同作用推動公立醫院無序擴張(主要體現在床位數以及設備數)[24]。但這種粗放的發展模式與我國目前貫徹的高質量發展理念與整合型衛生服務體系并不相符，不可能長久持續下去，因此需要在未來的發展規劃中根據衛生服務需求的趨勢予以引導和修正。

對人力資源預測方面，衛生服務需求法預測資源高于趨勢外推法。衛生人力資源不足是國內外衛生體系普遍面臨的問題[25]。一方面兩周患病率和慢性病患病率提升使衛生服務需要快速增加。生活條件改善、醫學技術進步、居民壽命延長均使慢性病成為影響居民健康的主要疾病類型。另一方面佛山市作為流動人口超過半數的城市，隨著醫保制度的完善和基層衛生服務體系建設不斷加強，流動人口未滿足的需求將不斷釋放。而從供給側分析，這與衛生服務行業自身的特點有關。衛生行業是一個人力資源密集性的行業，同時個體差異性以及醫學的復雜性對從業者的知識水平、從醫經驗提出了較高的要求，這也決定了培養醫務工作者需要更長的時間周期，導致衛生人力資源增長尤其是執業醫師數增長較為緩慢。因此當研究發現衛生人力資源難以提供滿足居民需求的衛生服務時，應適當增加人力資源的引進和培養。

3.3合理設置衛生資源配置標準需結合衛生資源的現狀及環境和政策變化

將佛山現有床位數與全國、廣東省以及其他經濟發展水平相近的城市比較，各地床位數差距較大，本研究中佛山市“十四五”每千常住人口床位數配置標準(4.50張)與2020年《廣東省衛生健康統計年鑒》中全省平均水平(4.47張)相近，低于2020年我國《衛生健康事業發展統計公報》中全國平均水平(6.46張)。通過對床位使用率歷史變化趨勢可知，近年來廣東省和佛山市床位使用率均呈下降的趨勢，且在2019年均達到82%左右，略低于目前普遍推薦85%的床位使用率。因此，未來佛山市不應盲目追求全國范圍內床位數的平均配置標準，更不應以大規模的床位擴張作為衛生系統的發展目標。考慮衛生資源現狀，以平衡衛生資源供給與居民實際需求為目標，將更有助于衛生事業發展。

衛生服務需求法預測得到的最低值與各地區較為接近，以佛山市2025年衛生服務需求法預測最低值作為佛山市衛生資源配置標準。每千人口執業(助理)醫師數為2.9名，達到全國現有水平相同(2.90人)，且略高于《廣東省衛生健康事業發展“十四五”規劃》中執業醫師數目標值(2.8人)。每千人口注冊護士數為3.8人，略高于廣東省規劃要求(3.5人)和全國指標(3.34人)。通過與2020年現有衛生資源對比分析可知，伴隨常住人口的快速增長，到2025年達到最低需求指標，對佛山市衛生系統的人才引進已經提出了較高的要求。