基于政策工具的我國結核病防治政策分析

李狄韓 ，張玉卓，李 蓉，趙子兆，陳紅雨，楊松旺，羅 娟，賀 鋒 ，戴石元 ，楊雅淇， 何國忠 ，陳春濤

1昆明醫科大學公共衛生學院，云南昆明，650500；2武警云南省總隊醫院，云南昆明，650000；3深圳市寶安區沙井預防保健所疾控科，廣東深圳，518104；4貴州省人民醫院，貴州貴陽，550002；5云南省第一人民醫院，云南昆明，650034；6北京大學深圳醫院，廣東深圳，518036

結核病主要經呼吸道傳染，是我國的主要的傳染性疾病。盡管近年來中國的肺結核防控工作取得了令人矚目的成績，但痊愈人群存在復發現象，潛伏感染者也可能成為確診人群，基于此，我國結核病防治任重而道遠[1-3]。如今，全球結核病防治進程放緩，部分國家疫情甚至反彈，迫切需要產生新的對策，進而為WHO“終止結核病策略”的實施提供內外推動力。

政策主體部門為實現各宏觀目標而采用的調控手段總稱為政策工具，是一種為了達到預期目標和決策結果必不可少的行政手段工具[4-5]，恰當的政策工具能使結果與目標趨于一致[6]。國外常以政府職權及其政策工具自身作為研究的基礎，按不同分類對政策進行劃分。在現有的分類之中，沒有任何一種分類標準能包含要納入研究的所有內容，且國內運用政策工具對疾病防治的研究大多集中在慢性病方向，結核病方面研究寥寥無幾。鑒此，本研究基于政策工具，對2008-2020年中國結核病防控政策文件進行歸類剖析，研究政策的側重和缺陷，為進一步完善和提升結核病防治政策提供優化建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

在中央人民政府、國務院和國家衛生健康委員會等部門的官方網站中輸入檢索式：主題=“結核病”OR“傳染病”OR“結核病防治”OR“傳染病防治”OR“結核病防治政策”OR“傳染病防治政策”。納入標準：發文時間由2008年1月起到2020年12月止；由中央人民政府及其直屬機構發布的政策文件,且須為主動獲取公開文件信息形式；政策文本類型以文件規范性意義較強方面的重要規劃、通知和意見等材料為主；文本內容體現結核病防治的政策和方針。排除標準：與主題關聯性較弱的政策文本；宣布無效的政策文件；領導講話、部門工作報告等。初步檢索出政策文本105份,經篩選與剔除,最終納入合格文本48份。

1.2 研究方法

對結核政策文本進行編碼和歸類，編碼的邏輯為“政策編號-分級標題-具體條款/章節”。如“1-6-33”表示《國務院關于印發2008年工作要點的通知》第一份文件中的“六、更加注重杜會建設，著力保障和改善民生”中的“(三十三)加大對艾滋病、結核病等疾病患者免費救治力度”。依據上述方式，在48份政策文件中，共梳理出隸屬X維度的149個及隸屬Y維度的139個政策編碼，編碼數目共計288個。

1.2.1 X維度。為了解現階段我國結核病防治政策頒布的覆蓋情況，設置政策工具分類維度(X維度)。本文所采用的政策工具理論主要根據由Rothwell和Zegveld提出的“三分法”政策體系理論[7]，依據其機制和方式所發揮的不同影響效果，將一級政策工具分為具有導向性的供給型政策工具和需求型政策工具，以及具有約束性的環境型政策工具[8-9]。

1.2.2 Y維度。把政策中的綜合防治指標與其相關數據結合，所產生的政策系統論維度設為Y維度。將其劃分為外部子模和內部子模，用一級指標和二級子指標將文本進行條目化分類，以此來進行政策文本分析。本文研究中所定義的外部影響因素包括4個維度，即政治、經濟、社會和文化系統。同時，也將內部子模劃分為4個維度，即管理、服務、醫療和人力系統。

依據結核防控政策特點，將供給、需求和環境維度作為X軸,系統論維度作為Y軸，形成我國結核病防治政策分析框架。見圖1。

圖1 我國結核病防治政策分析框架

1.3 統計學方法

將48份政策文本利用Excel 2021進行編錄,分析政策條目及內部組織特征，建立分析框架。政策文本數據使用政策工具進行聚類分析。最后運用SPSS 23.0對文件數據進行卡方檢驗與相關性分析，并繪制散點圖。

2 結果

2.1 X維度統計分析

供給型、需求型、環境型政策工具數量分別占比為29.53%、20.80%、49.67%。具體而言，供給類型政策中，公共服務二級政策工具所占比例最高，為10.74%(16/149)。需求類型政策中，保障實施管理二級政策工具占比為6.71%(10/149)；補償機制劃分工具占比2.68%(4/149)。環境類型政策中，監督監管機制二級政策工具占比最高，為16.78%(25/149)；各級責任明確工具占比6.71%(10/149)。見表1。

表1 基本政策工具分布

2.2 Y維度統計分析

在Y維度下的39個編碼中，外部與內部子模指標的占比分別為53.96%和46.04%。各項級指標政策工具均有一定程度的使用占比，二級指標政治系統占比15.83%(22/139)；經濟系統占比15.11%(21/139)；社會系統占比12.23%(17/139)；文化系統占比10.79%(15/139)；管理系統占比7.19%(10/139)；服務系統占比17.27%(24/139)；醫療系統占比12.23%(17/139)；人力系統占比9.35%(13/139)。見表2。

表2 Y維度政策文本條目分布

3 討論

3.1 結核病防治政策中政府主體責任有待提升

2008-2020年，我國頒布結核病防治政策105份，各維度文件兼具。以國務院、中國疾病預防控制中心為主要發文機構， 以滿足人民健康生活為主要目的，突顯國家及政府對結核病防治工作的高度重視。同時亦側面提示應合理劃分政府職能分工，優化責任體系，鞏固銜接橋梁，從而推動我國結核病防治持續良性發展。

隨著2010年我國結核病重點防治工作“提高創新時期”工作的圓滿結束，同時從發文時間與政策文本數量規模上來分析，自2011年頒布《國務院辦公廳關于印發全國結核病防治規劃(2011-2015年)的通知》以來，結核病防治政策發文數量逐漸增多，且質量不斷提升，標志著我國結核病防治進程正式進入“高質量發展時期”[10]。

3.2 環境型、供給型、需求型政策各有側重點

結合文本對照分析，發現政策工具使用存在不合理使用現象。環境型政策工具占比約為總量的1/2，使用頻率較強。考慮到結核病防治工作進程中的困難，及各不確定因素，嚴格的監管是政府管理與社會防治的重要方式[11]。環境型政策中使用最多的是監督監管機制工具，與我國常通過強制性手段進行結核防治監管情況相吻合。其余環境型政策工具間的使用情況差異不大，需調整環境政策工具之間的應用結構。環境型政策工具一旦使用比例過多，則不利于直接政策動力效用的進一步有效發揮。合理運用環境型政策工具才可為結核病防治工作開展提供良好的實施環境[12]。

供給型政策工具中應用最多的是公共衛生服務工具，對結核病防治工作的實際需要產生了較大影響，但仍面臨著兩個問題：①多數政策屬于應急政策，對事前防范和事后康復工作的關注程度仍需提高；②結核病防治的對象人群范圍較局限，且沒有進一步細分。如不同疫情風險等級地區的人群，或不同角色的人群結核病防治的側重點可能有所不同[13]，因此界定的標準還需進一步完善。同時供給型政策的制定需要市場因素的加入[14]，從而加強市場規范管理。醫保制度的完善和資金投入亦是防治工作健康發展的必備要素。整體分析來看,供給型政策工具的整體推動及導向作用沒能夠釋放出最大的正面效用,市場規范管理和醫保制度的完善兩個政策工具的正面影響較少,對另外兩個供給型政策工具之間的有效鏈接的作用效果也沒有得到明顯的體現。

需求型政策工具可提高實施管理效果，能較好地反映個人的價值選擇[15]，且能有效維持家庭、社區以及整個社會組織的關系，被視為是社會制定和頒布政策的較優手段。補償機制劃分、基層醫療服務、藥品供應保障3個政策工具沒有得到良好運用，說明需求型政策對我國結核病防治工作的拉動作用較小，提示政府忽略了補償機制劃分、基層醫療服務、藥品供應保障方面等問題。需求型政策更多以政府、醫療機構作為主體進行實施及保障，但結核病防治需要全社會參與，政策實施也需將患者及其親屬作為主體，共同鞏固防治成果，推進防治能力高效化[16]。

3.3 X維度系統內部結構合理性有待提高，次級條目尚需優化

供給型、需求型和環境型政策工具，在系統內部的管理運作方式和組織結構功能配置中出現了不充分、不合理現象。供給型政策工具中，公共服務建設工具占比相對較多，而市場規范管理工具占比較少，一定程度上造成了市場規范管理邊緣化，制約了供給型政策的激勵作用，不利于醫療衛生市場體系的良性發展[17]。

需求型政策工具中，保障實施管理政策工具應用頻率最多，而對最能體現醫療服務能力的補償制度劃分和基層醫療服務水平等政策工具，則采用的較少。與傳統意義上的結核病防治均等化存在較大差異，且彼此之間的銜接性較弱。多強調保障的必要性，缺乏細節支撐，導致其時效性不強。需加強補償機制的劃分和基礎醫療服務的提升，營造結核防治良性氛圍[18]。

環境型政策工具中，監督監管機制和宣傳教育建設政策工具的應用數量占絕對優勢，有利于依靠強制力量推進結核病防治進程。但對于同類工具來說，各級責任明確和醫療水平強化政策工具則體現相對較少，易導致政策執行與疾病防治過程中出現問題與缺口[19]。

3.4 Y維度系統內外部子模存在差異

Y系統中的內外子模存在差異，外部子模的使用次數超過了內部子模。外部子模中，政治系統指標也獲得了普遍應用，與X維度環境型政策工具中的監督監管機制工具使用情況占比接近。表明我國結核病防治政策仍有較大的提升空間，且地方自主性較弱[20]，更傾向于利用法律制度來加強在預防過程中的監督監管；內部子模中，管理系統和人力系統占比相對較低，與X維度的市場規范管理和補償機制劃分政策工具使用占比較低的情況一致。說明在Y維度中，政府對結核病防治組織管理結構和各人力部門職能分工存在短板，應在管理過程中加以提升。

二級指標分布不均衡，政策過于強調執行的統一和運行的標準，重視政策制度的示范輻射影響，輕視了上層建筑對結核病防治的支持，經濟建設和政治基礎保障尚為不足[20]。分析其具體政策，發現政治系統方面主要強調具體政策制度的規劃、制定及其目標的實現，卻較少建立和強化相應的獎懲體系建設，和對政策的具體實踐與運用進行落實。

X維度中，市場規范管理和補償機制劃分兩個政策工具的占比最小，與Y維度中的管理系統和人力系統兩個占比最小的二級指標情況相對應。符合結核病防治發展的目標規劃，將規模相對較小的綜合防控的策略優先在城鄉社區層面組織實施,在基層建設中充分發揮政策引導的激勵效力,促使基層各健康利益主體盡快實現健康服務的價值共創[21]。但4個工具指標使用較少，究其原因，源于結核病防治政策工具體系和結構存在一定不合理現象。提示在政策的實施過程中，應優化政策工具的選擇及運用，提高政策工具與現階段結核病防治發展需求契合度，增強市場的規范管理，積極發揮市場的作用和促進各補償機制的發展才能以更好地保障結核病人的權益。

X維度中使用最多的政策工具是監督監管機制與宣傳教育建設，與Y維度中使用最多的政治系統和服務系統兩個二級指標情況相一致，顯示政府多利用直接導向性和服務性手段推進結核病防治進程的發展。但政策具有時效性[22]，政策機制的不完善和宣傳教育的不充分限制了結核病防治的探索和推廣。

4 建議

4.1 重視供給型政策工具的領導作用

政府財政方面要增加對基層醫療衛生服務體系的投入，形成系統系的財政資金制度，并做好對偏遠鄉村、貧困地區等結核病防治資金短缺區域的政策扶持工作。政府應大力提升對肺結核防控發展的金融服務保障力度，引導商業銀行打造綠色貸款渠道，構建適應結核病特點的信貸管理和信貸審核機制，健全擔保體制，充分發揮多元化融資市場功能[23]。

4.2 強化需求型工具的應用，提升人民群眾主體意識

結核病防治成果不能僅依靠政府及醫療衛生系統來維持，提升群眾結核病防治的主體力量意識亦尤為重要。政府應充分動員群眾力量[24]，探索人民群眾結核病防治需求及缺口，堅持“對癥下藥”以此來進行政策的制定。需求型政策的實施可彌補醫療衛生服務機構在早期發現、中期治療及后期管理結核病患者時的不足。因此，我們需增加大量驅動措施，積極探索人民群眾健康知識需求、改善群眾結核病防治不科學理念。提倡主動就醫，從而提升患者治療依從性，建立人民群眾健康責任第一人意識。同時亦需加強相關財政補助政策力度，更好更完善的制定有利于結核病群體防治的補助辦法。

4.3 利用現代科技促進環境型政策工具更好運用

加強衛生保健系統網絡建設，健全肺結核信息資源體系，強化基礎衛生醫療機構的建設，加強醫務工作及其專業衛生人員的隊伍建設。在飛速發展的信息化網絡環境下，運用新型科學信息進行技術的革新顯得尤其必要。加強結核病防控信息化建設，同時借助數字化網絡、互聯網等現代信息技術在防控領域中的應用，構建監測預警系統[25-26]。搭建現代化、科學化、信息化平臺，提高信息化管理水平，積極打造大數據分析平臺，促進結核病防治人群信息數據和新時代大數據分析技術的深入融合。

4.4 發揮內外部子模協同作用，增強內部聯系

從要素維度看，外部子模使用頻度高于內部子模，內外部子模中占比較高的是政策執行效力強、目標效果顯著的政策工具。表明我國注重強制型政策工具的使用，注重通過政府機構診斷監察體系改革等硬性措施以此來進行結核病的防治。在X與Y維度之中，強制性政策工具的應用比例最高。強制性政策工具的廣泛應用則表現出了政府部門在疾病防控部門的主體責任，反映了國家對衛生、環境和公共事務的高度關注，也反映了我國政府在全面提高健康質量和解決人民群眾多元化的基本衛生要求這類綜合性目標在不斷的向前努力。

在結核防治道路進程中,面對現代結核病綜合防治所存在的問題及未來的各類風險與挑戰,需不斷深入進行探索發展和規范完善。基于我國現階段結核及其防治事業的總體現狀,結合各地區實施過程中存在的突出問題,需對政策工具體系設置和功能結構進行系統的組織布局。優化政策工具載體的組合選擇方法與實踐運用,使各政策工具載體與我國現階段結核防治戰略總體進程相契合。均和長期規劃與近期發展；供給、需求及環境型政策工具的運用，強化政策間的互補協同作用。

4.5 強化健康理念，做到內應外合

我國結核病發病率及復發率居高不下，政府不斷發布措施改善現狀，但所取成效不顯著。研究證實[27]，影響結核病治愈效果的重要因素是患者自身主動的從醫行為，對患者進行大量、科學、積極的健康教育可大力提高患者依從性及其主動的從醫行為[28]。但我國結核病健康教育中，醫務人員是主要宣教者，且多數研究中評估患者健康宣教需求的方式為定量的問卷調查[29]，并未觸及患者及其密接人員真正訴求。

應根據結核病防控工作進展，深入分析其利弊因素、問題根源及影響機理，對政策工具系統與架構進行合理布局，進一步優化政策工具的選取與運用，以增強政策工具系統與現階段結核病防控工作進展的符合度。真正做到“內應外合”，從而實現我國終結結核的規劃目標，進而將中國優秀經驗反哺于國際社會，為促進世界結核病防治進程發展貢獻出中國力量。