四川省實習護生醫院工作場所暴力管理能力現狀及其影響因素

梁瑞晨，雷 鋮，周 霜，何 丹，曾田勇，楊國源，孫建東，鄧文雪，張代英

1西南醫科大學附屬醫院手術室，四川瀘州，646000；2德陽市人民醫院護理部，四川德陽，618000；3西南醫科大學附屬中醫醫院婦科，四川瀘州，646000；4四川省人民醫院兒科，四川成都，610072；5自貢市第四人民醫院手術室，四川自貢，643000；6川北醫學院附屬醫院手術室，四川南充，637000；7內江市第一人民醫院心內科，四川內江，641000

醫院工作場所暴力是指醫護人員在醫院工作場所受到威脅、辱罵和攻擊，對他們的健康、安全、幸福構成明確或潛在的挑戰[1]。實習護生醫院工作場所暴力管理能力是指實習護生在工作場所暴力防范、預備、應對和事后處理中所必需的知識、技能、判斷力、態度和價值觀[2]。實習護生識別患者風險能力是指護生在實習期間，對住院患者可能存在的護理操作、生理或心理、環境中的各種危險進行系統的判斷、歸納并分析產生風險的相關因素的能力[3]。逆境商是用于評估個體對逆境和挫折的認知、控制及其應對的能力[4]。實習護生由于臨床護理經驗不成熟，缺乏護患溝通技巧，對暴力事件的認知不足，導致其是遭受醫院工作場所暴力的高危人群[5]。以往研究顯示，實習護生在醫院工作場所遭受暴力事件的發生率高達51.23%-65.70%[6-7]。醫院工作場所暴力使得19.8%的實習護生考慮離開護理隊伍[8], 45.45%的實習護生工作熱情下降，9.09%的實習護生產生焦慮憂郁或氣憤情緒[9]。實習護生是我國未來護理事業建設的新生力量，其醫院工作場所暴力管理能力對提高職業安全感、建設穩定高質量護理團隊有著十分重要的作用。研究顯示，逆境商可增強實習護生專業適應性和積極應對能力[10]，應對能力是其遭受暴力的保護因素[11]。提高實習護生識別患者風險能力，可有效減少實習護生護理差錯事件的發生，緩和護患關系，利于患者的治療安全[12]，利于避免暴力事件的發生。目前關于實習護生醫院工作場所暴力的研究主要集中于工作場所暴力發生頻率、遭受工作場所暴力的類型、預防工作場所暴力的培訓項目的制定與實施等[13-14]，對于實習護生醫院工作場所暴力管理能力的影響因素研究少有報道[15]，且主要采用橫斷面調查研究，納入的自變量多集中于一般資料，少有研究將實習護生的逆境商和識別患者風險能力納入其中。因此，本研究通過調查實習護生醫院工作場所暴力管理能力現狀，并分析其影響因素，以期為制定提升實習護生醫院工作場所暴力管理能力的培訓方案提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

于2021年6-10月，選取四川省成都市、德陽市、瀘州市、南充市、內江市、自貢市6市7所三級甲等醫院的實習護生作為調查對象。納入標準：①全日制在實習期間的護生；②調查時實習總時間≥6個月；③年齡≥18歲；④知情同意。排除標準：①患有嚴重精神類疾病，如嚴重焦慮、抑郁、精神分裂癥者；②調查中途因各種原因主動退出者；③調查期間因生病、休假、休學等原因不在崗者。多重線性回歸分析樣本量至少為自變量數的10-20倍，本研究共有13個自變量，并考慮20%的失訪率，估算需要樣本至少為156-312名，本研究實際納入975名實習護生。本調查已獲西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準(編號為KY2021262)。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具。①一般資料調查表。包括性別、年齡、學歷、家庭居住地、性格等。調查表中偏外向性格指社交活躍，興趣廣泛，善于表達，更關注與他人的互動；偏內向性格指善于克制，喜歡獨處、書面溝通，更關注內在體驗[16]。②實習護生工作場所暴力管理能力測評問卷。由陸東燕等編制[2]，用于評估實習護生的工作場所暴力管理能力，問卷總Cronbach's alpha為0.955，包括暴力認知、護患交互、醫院防護措施利用、風險評估、知識更新、暴力應對、事后恢復7個維度，共39個條目。采用Likert 5級評分，1表示很不符合，5表示完全符合，總分范圍為39-195分，總分越高表明工作場所暴力管理能力越強。③逆境商量表(adversity quotient，AQ)。中文版逆境商量表由李炳全等修訂[17]，用于評估個體對逆境的控制和歸因以及逆境對個體影響的范圍和時間，量表總Cronbach's alpha為0.810，包含忍耐、延伸、控制、歸因4個維度，共40個條目。采用Likert 5級評分，5個選項分別對應1-5分，總分范圍為40-200分，總分越高表明逆境商越高。④實習護生識別患者風險能力自評問卷。由武嬋媛等編制[3]，用于測評臨床護理人員識別患者風險的能力，問卷總Cronbach's alpha為0.956。2020年姜賀等將該問卷應用于實習護生識別患者風險能力的測評[12]。問卷包括風險感知能力、風險分析能力、風險知識掌握能力3個維度，共21個條目，采用Likert 5級評分，1表示很差，5表示很好，總分范圍為21-105分，總分越高表明個體識別患者風險能力越強。

1.2.2 調查方法。制作電子問卷，由7名調查員在本院納入符合標準的實習護生，在休息狀態時由調查員通過微信一對一對其講解本次調查目的、意義、注意事項等，知情同意后讓實習護生自愿匿名填寫問卷，問卷中注明了“醫院工作場所暴力”的定義、暴力性質分類及其表現形式，便于實習護生充分理解概念后準確填寫問卷。共回收問卷1056份，有效問卷975份，有效回收率92.32%。

1.3 統計學方法

運用SPSS 26.0分析數據。計數資料采用頻數和構成比描述，計量資料采用均數和標準差描述，運用t檢驗、方差分析、多重線性回歸分析探討實習護生工作場所暴力管理能力的影響因素，采用Pearson相關性分析探討工作場所暴力管理能力與逆境商、識別患者風險能力的相關性。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共調查975名實習護生，以女生居多，為907人(93.0%)；年齡在20-21歲之間的人數最多，為552人(56.6%)；學歷以專科及以下為主，為640人(41.1%)；家庭居住地以農村為主，為533人(54.7%)；實習總時間為10個月的人數最多，為349人(35.8%)；實習期間經歷過工作場所暴力事件的人數居多，為590人(60.5%)；在校期間學習工作場所暴力預防技能頻率以偶爾學習為主，為782人(80.2%)。見表1。不同學歷、是否有家屬從事醫療工作、實習期間是否經歷過工作場所暴力事件、在校期間學習工作場所暴力預防技能頻率的實習護生，其工作場所暴力管理能力總分差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 實習護生醫院工作場所暴力管理能力的單因素分析(n=975)

2.2 工作場所暴力管理能力、逆境商、識別患者風險能力的描述統計及相關分析

工作場所暴力管理能力、逆境商、識別患者風險能力得分分別為(135.24±18.55)、(129.82±21.61)、(57.71±14.21)，工作場所暴力管理能力與逆境商呈正相關(P<0.001)，工作場所暴力管理能力與識別患者風險能力呈正相關(P<0.001)。見表2。

表2 各變量的描述統計和相關分析

2.3 實習護生醫院工作場所暴力管理能力的多因素分析

以實習護生醫院工作場所暴力管理能力總分為因變量，將單因素分析及相關性分析中有統計學意義的6個變量(學歷、是否有家屬從事醫療工作、實習期間是否經歷過工作場所暴力事件、在校期間學習工作場所暴力預防技能頻率、逆境商、識別患者風險能力)作為自變量進行多重線性回歸分析。自變量賦值：學歷(專科及以下=0，本科=1)；是否有家屬從事醫療工作(否=0，是=1)；實習期間是否經歷過工作場所暴力事件(否=0，是=1)；在校期間學習工作場所暴力預防技能頻率設置啞變量，以從不學習為參照(0，0)，偶爾學習(0，1)，經常學習(1，0)；逆境商、識別患者風險能力以原始值錄入。共線性診斷顯示：各模型的容忍度為0.569、0.969、0.637、0.605、0.569、0.595，方差膨脹因子為1.087、1.032、1.569、1.652、1.759、1.682，考慮自變量之間不存在多重共線性。多重線性回歸分析結果顯示學歷、實習期間是否經歷過工作場所暴力事件、在校期間學習工作場所暴力預防技能頻率、逆境商、識別患者風險能力是實習護生醫院工作場所暴力管理能力的影響因素(P<0.05)，共解釋變異量的41.8%。見表3。

表3 實習護生醫院工作場所暴力管理能力的多因素分析

3 討論

3.1 實習護生醫院工作場所暴力管理能力處于中等偏上水平

研究結果顯示，實習護生醫院工作場所暴力管理能力總分為(135.24±18.55)分，與量表總分的中間值97.5分相比處于中等偏上水平，略低于陸冬燕的研究結果[15]，可能與不同的實習護生所在院校的護理教育培養模式與方法不同、醫院臨床帶教環境方面存在差異有一定的關系。本組實習護生醫院工作場所暴力管理能力處于中等偏上水平，究其原因：一方面，研究中有60.5%的實習護生實習期間經歷過醫院工作場所暴力，86.8%的實習護生在校期間有學習工作場所暴力預防技能，這會提升其對醫院工作場所暴力的關注力度，促進其對工作場所暴力的態度轉變，態度是行為改變的前提[18]，從而促進實習護生主動學習預防技能，進而提升了醫院工作場所暴力管理能力；另一方面，伴隨醫患矛盾的不斷增加，各院校護理教育者也逐漸重視實習護生護患溝通、人文關懷相關內容的教育，并將其覆蓋于各個層次的教育培養中，這對緩解護患緊張關系，預防醫院工作場所暴力的發生有著積極的作用。同時，由于本次調查涉及的醫院均為當地醫療水平較高的醫院，其診量大、突發情況多、患者病情較為危重，較為容易發生工作場所暴力，因此各醫院會為實習護生安排較為系統的實習前相關知識與注意事項的培訓，其中會對醫院工作場所暴力預防技巧進行較為深入的教育，同時實習護生在輪轉各科室時也會接受相應的醫院工作場所暴力知識教育，進而提升了其的醫院工作場所暴力管理能力。

3.2 實習護生醫院工作場所暴力管理能力受多種因素影響

3.2.1 學歷。研究結果顯示，學歷是實習護生醫院工作場所暴力管理能力的影響因素。本科學歷的實習護生，其醫院工作場所暴力管理能力較強。這與金莉雅等的研究結果一致[6]。究其原因，本科護理院校以培養綜合性護理人才為導向[19]，其課程設置更為系統、全面、多樣，培養模式更為創新，注重護理基礎理論知識，同時也注重培養實習護生護患溝通、人文關懷等人文學科的實踐技能，從而有利于其工作場所暴力管理能力的提升；中專高職護理院校更注重實習護生的護理業務技能和專業知識的學習，以培養臨床實用性護理人才為目標，而較少關注實習護生護患溝通、人文關懷等實踐技能的培養，從而影響了中專高職實習護生醫院工作場所暴力管理能力的提升。有研究顯示，相比中專、大專實習護生，本科實習護生的人文關懷行為得分較高[20]。本科實習護生自我學習、反思能力較強，善于發現總結臨床暴力事件和潛在暴力風險因素，并歸納梳理其產生的原因及應對策略，為提前自我規避工作場所暴力風險做好準備，從而有利于工作場所暴力管理能力的提升。因此，建議護理教育者采用多元化教學方式，將標準化情境模擬教學法、影視情境的案例教學等方法靈活運用于中專高職學歷層次實習護生的護患溝通、暴力預防等實踐技能的教學中，給予針對性培訓教育。

3.2.2 實習期間是否經歷過工作場所暴力事件。研究結果顯示，實習期間是否經歷過工作場所暴力事件是實習護生醫院工作場所暴力管理能力的影響因素。實習期間經歷過工作場所暴力事件的護生，其醫院工作場所暴力管理能力越強。究其原因，視覺與聽覺是人與外界環境進行信息交換的主要途徑，是認知加工的基礎，當實習護生親身經歷醫院醫護人員被患者或家屬威脅、辱罵、攻擊的暴力事件，在視覺與聽覺的雙重作用下，能提升實習護生對工作場所暴力事件危害性、傷害性的認知程度，提高其暴力防范意識；同時，社會認知心理應激理論認為應對方式作為中介變量，在個體的應激過程中起重要作用[21]。工作場所暴力事件會給實習護生帶來應激反應，實習護生為了避免再次受到工作場所暴力事件的傷害和影響，會采取積極應對方式，主動學習醫院暴力事件防范的知識和技能，熟悉避險通道和報警裝置位置，從而有效地提高了其醫院工作場所暴力管理能力。因此，建議護理教育者收集真實工作場所暴力事件案例開展課堂討論教學，同時可采用醫院暴力事件分享會等形式來提升實習護生的工作場所暴力預防實踐技能。

3.2.3 在校期間學習工作場所暴力預防技能頻率。研究結果顯示，在校期間學習工作場所暴力預防技能頻率是實習護生醫院工作場所暴力管理能力的影響因素。以從不學習為參照，偶爾學習和經常學習工作場所暴力預防技能的實習護生，其醫院工作場所暴力管理能力更強。分析原因可能是，伴隨社會的進步，工作場所暴力事件的類型也會發生一定的變化，需要不斷學習并及時更新知識理念與技能。偶爾學習工作場所暴力預防技能，會間接影響實習護生面臨暴力事件的應對心態，對適應新型工作場所暴力有著積極的作用；而經常學習工作場所暴力預防技能的實習護生，其對暴力的重視程度越高[18]，不斷學習暴力預防相關知識，使其對處理工作場所暴力的技能與流程更為熟悉，面對處理真實工作場暴力事件時更為冷靜、自信，從而能促進醫院工作場所暴力管理能力的提升。因此，建議護理教育者可定期組織在校實習護生參與暴力預防技能培訓活動，同時可研發暴力預防游戲、舉辦暴力預防比賽提高實習護生學習參與的積極性。

3.2.4 逆境商。研究結果顯示，逆境商是實習護生醫院工作場所暴力管理能力的影響因素。逆境商越高的實習護生，其醫院工作場所暴力管理能力越強。究其原因，一方面，醫院暴力作為一種負性事件，會使身在其中的實習護生處于逆境，部分實習護生會出現恐懼、憤怒、委屈等心理狀態[11]，而逆境商越高，其面對不利的處境、擺脫困難的處境、超越當前的逆境的心理應對能力就越強，自我情緒管理能力就越突出；另一方面，逆境商越高的實習護生，在遭遇醫院暴力事件后，更容易理性分析原因，進行自我心態調整與撫慰，通過多種途徑合理宣泄，主動尋求家人、朋友、同學的幫助，擺脫暴力事件的影響，從而工作場所暴力管理能力就越強。有研究顯示，逆境商越高的護生，其心理彈性越好，更易采取積極的應對方式[22]。建議護理教育者可采用挫折能力培訓來提升實習護生的逆境商，并根據實習護生不同的心理彈性制定針對性的干預策略。

3.2.5 識別患者風險能力。本研究結果顯示，識別患者風險能力是實習護生醫院工作場所暴力管理能力的影響因素。識別患者風險能力越強的實習護生，其醫院工作場所暴力管理能力越強。分析原因可能是臨床工作中有效識別、降低醫療風險，保障患者安全，是護理的重要任務之一，臨床實習是實習護生從學校邁向醫院，從理論到實踐的重要過渡過程，但由于實習護生缺少臨床經驗和護患溝通技巧，容易在護理實踐中發生差錯和不良事件[23]，從而引發醫患矛盾和工作場所暴力事件。同時，由于實習護生缺乏評估暴力先兆和識別暴力高危人群的能力，容易遭受到醫院暴力事件。實習護生識別患者風險能力的提高，有利于其增強臨床護理風險意識，減少風險事件的發生，從而利于護理安全，有益于規避工作場所暴力事件的發生。因此，建議護理教育者可制定并落實識別患者風險能力提升培訓計劃，增強實習護生的安全意識，同時實習醫院可優化完善醫院實習護生風險管理體系，強化實習護生臨床實習的風險監督，臨床護理帶教老師可根據專科特點，結合臨床風險案例，做好風險教育與培訓，從而提高實習護生識別患者風險能力，進而改善其醫院工作場所暴力管理能力。