基于前景理論的患者雙向轉診決策行為分析

華迎迎，高麗娜

南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇南京，210023

《2011年公立醫院改革試點工作安排》中明確提出，要逐步形成基層首診、分級醫療、雙向轉診的醫療服務模式。雙向轉診是在基層首診的基礎上，利用三級醫療服務體系，根據病情需要讓患者在大中型醫院、專科醫院與社區醫療機構之間進行轉院診治的過程[1]。雙向轉診制度是適應現代衛生改革需要、合理分流患者、促進不同層級醫療機構協同發展的重要舉措。然而，雙向轉診制度設計的初衷與實施的現實情況存在較為明顯的背離。針對這一現象的成因，學者從不同角度基于各類理論開展了相關研究[2-5]。總體來看，對于雙向轉診，尤其是“下轉”實施困難的成因，現有研究大多側重于從醫院、醫生或政府的角度進行分析，對于患者自身的思想觀念、行為方式、轉診決策的原因動機關注度相對不足。然而，轉診與否是患者在復雜的社會環境下結合自身需求和預期，對各種行為結果做出利弊權衡后的決策判斷，這一決策過程往往受到諸多非理性因素的綜合影響。本文基于行為經濟學中的前景理論，針對雙向轉診實施過程中出現的“上轉容易下轉難”現象，從患者角度深入剖析其產生的復雜決策過程，進而提出相應的政策性建議。

1 前景理論的概念

前景理論的核心內容是分析在不確定情況下人的行為判斷和風險偏好結構。在期望值理論和期望效用理論的基礎上，丹尼爾·卡內曼和阿莫斯·特沃斯基教授將相關心理學研究成果引入經濟學分析中，提出了前景理論[6]。前景理論將主體決策過程劃分成編輯和評估兩個階段：在編輯階段，決策者根據參照點和“框架”來采集、處理自身感知到的相關信息，并對可能出現的結果進行簡單化的初步分析，即決策主體傾向利用直覺降低選擇的復雜性，為下一階段的評估做準備；在評估階段，決策者評估每一個編輯階段的選擇，并根據價值函數和權重函數予以判斷。因此，依照前景理論，主體決策過程受到損失厭惡、確定效應、反射效應等心理機制的顯著影響。

在醫療衛生領域，若按照“經濟人”假設，患者選擇醫療機構時應遵循實現自身效用最大化的原則，但由于醫療產品的不確定性和醫療市場的信息不對稱性普遍存在，并發揮著顯著影響，使醫療服務作為商品具有其獨特性，患者難以完全從經濟效用最大化的角度出發進行理性判斷，在“滿意原則”而非“最優原則”指導下將盡可能選擇大醫院就醫，使自身的健康需求得到最大滿足[7]。伴隨我國多層次、多元化的醫療服務需求不斷上漲，盡管基層醫療機構在節約患者的時間成本和醫療服務成本具有優勢，但我國總體的就醫格局仍是大醫院人滿為患、患者“下轉”意愿普遍較低。對患者而言，生命價值理念和對健康狀態的追求是差異化決策的前提，個體偏好與信念特征成為影響患者在復雜情境下決策的重要因素[8]。顯然，傳統經濟學研究的前提假設忽視了患者作為社會人的心理、情感、偏好等非理性因素，使得利用期望效用等理論分析患者轉診決策行為時解釋力不足。由此，基于前景理論結合雙向轉診的實施情況，深入剖析導致患者“下轉”意愿不高的復雜決策過程的形成機理，具有較強的適用性與解釋力。

2 我國雙向轉診制度的推進與實施現狀

20世紀80年代政府通過了《財政部、衛生部關于整頓和加強公費醫療管理工作的通知》和《農村合作醫療章程(試行草案)》，對轉診程序作出了較為嚴格的規定[9]。但隨著集體經濟的解體，農村三級衛生服務網隨之斷裂，醫療行業市場化傾向日益明顯，醫療機構間競爭日趨激烈，患者不斷涌向大醫院，轉診制度名存實亡。為了扭轉無序就醫格局，1997年國家在《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中首次提出要“建立雙向轉診制度”，并且為了建立完善的雙向轉診體系，配套設置了醫療機構的分級管理制度。但長期以來，基層醫療機構服務能力提升相對較慢，三級醫療機構功能存在錯位現象，與此同時，醫療行業市場化進程的推進不斷擴大了主體的決策空間，使得轉診制度對醫院及患者行為的約束力不足，都加劇了雙向轉診制度的實施難度。但有效的轉診有利于規范就醫秩序，對調節社會就醫結構失衡具有重要現實意義，因此，我國積極探索雙向轉診制度的完善路徑。

我國在不同時期制定了不同的轉診規則，早期的轉診程序是在嚴格基層首診的基礎上開展的，且當時國民經濟整體水平不高，居民囿于交通不便以及信息獲取渠道較閉塞的障礙，醫療服務可及性極大影響了患者就醫機構的選擇傾向，雙向轉診的實施效果較好。但隨著經濟發展水平的不斷提高，就醫選擇自由以及愈加多樣化的醫療需求，使得人們在對事關生命健康的行為進行決策時，不再是傳統經濟學上的“完全理性人”，這也使得雙向轉診制度的實施更加困難。根據WHO研究結果，70%-80%的疾病均可在基層醫療機構進行治療[10]，雙向轉診制度的實施對醫院而言，一定程度上可以緩解大醫院床位數量緊張、醫療資源短缺等問題，并能充分利用基層醫療機構的衛生資源。對患者而言，病情適宜時轉向基層醫療機構，醫保報銷比例相對更大，更有利于降低患者的疾病經濟負擔。隨著雙向轉診制度實施的不斷深入，我國患者就醫的流向有所優化，2015-2020年我國雙向轉診患者數量不斷增加(圖1)，下轉患者的人次數也呈增加態勢，但整體上看上轉人次數均遠超下轉人次數，下轉患者比例過低的問題仍然較為嚴重，雙向轉診的實施效果并不理想。

圖1 2015-2020年我國雙向轉診人次數

3 前景理論下患者雙向轉診決策過程分析

3.1 參照點與框架效應影響患者轉診選擇的期望偏好

患者依據健康狀態或醫療服務價格的參照點，結合不同轉診方案的描述，初步分析每種決策后果所處的損失或收益框架，據此降低選擇的復雜性。健康狀態和醫療服務價格都是患者最為關注的參照點，但由于人們偏好的不同，參照點的選擇與重視程度也不盡相同，進而導致人們對轉診方案的價值認定存在偏差。以健康狀態為例，參照點的選擇可能是當前的狀態、歷史的狀態，也可能是期望的狀態。不同個體在不同的健康狀態下健康參照點會存在差異，結合框架效應，患者在選擇醫療機構時由于情境或醫生對轉診方案表達方式的描述，會對轉診方案產生主觀系統性偏差，造成這些偏差的原因也復雜多樣，既包括個體主觀的因素，如情緒、健康價值觀念、性格特征等，也包括來自外部環境的影響，例如社會經濟狀況、媒體宣傳以及其他患者的行為表現使得決策者產生從眾的心理[11]。健康服務需求、對疾病的認知程度是患者進行就醫決策差異分析的起點[12]，而框架效應的產生則是患者通過對轉診情境的風險選項獲取效價信息，從而進行加工的結果[13]，框架效應的選擇不僅取決于個體參照點的影響，還受到語義線索對情緒的影響。當患者進行轉診決策時，基于認知能力、生活理念和參照點對預期行為進行認知和價值判斷，結合轉向上級醫療機構所帶來的健康收益的描述，患者會把“上轉”放在健康收益框架內，而把“下轉”放在健康損失框架內，遵循“滿意”原則而非“最優”原則進行選擇。然而，同一情境下患者決策往往受到多個參照點的影響，醫療服務作為商品，具有一定的需求價格彈性，尤其對于醫療支出主要依賴醫保報銷費用的低收入群體來說，各層級醫院醫保報銷比例差異對其轉診風險偏好影響更大。因此，采取提升患者價格參照點敏感度的相關措施，是引導患者科學合理轉診決策的重要保證。

3.2 價值函數下患者的雙向轉診選擇

3.2.1 損失厭惡與患者轉診決策偏好。價值函數反映決策者對損失或收益的主觀感受，人們往往根據參照點將結果劃分為“得”或“失”，而且會賦予“失”相對更高的主觀價值。因此，以健康狀態作為參照點，健康價值函數曲線呈“S”形(圖2)，其中損失段為凸函數，收益段為凹函數，且損失段曲線比收益段曲線相對陡峭，即由損失帶來的痛苦遠超過相同程度收益帶來的快樂，存在典型的“損失厭惡”[14]。

圖2 健康價值函數曲線

人們對健康方面的損失厭惡源于決策主體對每件擁有的東西會賦予更高的心理價值，即“稟賦效應”[15]，如圖2健康價值函數曲線，人們對自身健康特有的關注度，導致患者對疾病的損失厭惡程度顯著大于健康收益快感。研究發現，患者對雙向轉診的實施認可率僅為36.2%[16]，患者對轉診制度實施認可度較低的主要成因在于其對健康損失的高敏感度，進一步加深了主體對基層醫療機構技術水平的不信任程度。患病時的健康狀態在損失域，病情加重使得患者迅速地感受到由健康損失帶來的痛苦感(即損失厭惡)，而且伴隨著患者健康水平的下降，這種損失厭惡也會迅速加劇，且病情加重帶來的損失厭惡遠超健康收益快感。因此，當患者由基層醫療機構轉往上級醫院時，對患者來說是減少健康損失、規避風險的最佳選擇，患者的“上轉”意愿自然較強。而當病情穩定或進入康復期適宜“下轉”時，雖然患者身體狀況處于好轉狀態，但相對于期望的健康狀態仍有差距，患者更為關注健康收益或健康損失，而對于“上轉”所增加的時間成本和經濟成本關注度相對較低，患者對健康損失的高敏感度以及對基層醫療機構水平的不信任進一步導致了“下轉難”的就醫局面。

3.2.2 確定效應與反射效應對患者轉診意愿的影響。確定效應是人們在相對確定的收益和具有較小概率的收益可能之間，往往傾向于選擇更加確定的方案。在患者決定是否轉往下級醫院時，確定效應的作用更為明顯：一是大醫院具備比基層醫療機構更高的醫療技術水平與專業服務能力，對患者來說，大醫院是治愈疾病相對更加確定的方案，進而導致患者逐漸養成了“趨上就醫”慣性；二是患者在大醫院就診后容易形成現狀偏見。按照前景理論，現狀往往是決策者行為預期的參照點以及賦予損失或收益心理權重的關鍵。在轉診過程中，患者的現狀偏見心理普遍存在：轉診流程復雜繁瑣、轉診前后可能存在的信息不對稱等問題，都有可能影響病情發展，而患者在病情好轉后會盡可能避免這些不利于健康改善的因素。轉往基層醫療機構意味著改變病情好轉的現狀，有健康損害的風險；而維持現狀，既有利于避免健康遭受更大損失的可能，又可以促進病情向更好的狀態發展。反射效應是在損失的框架下，確定性的較小損失與有一定概率的較大損失相較下，多數人選擇“賭一把”的風險選項，明顯后者期望損失大于前者的確定性損失。當患者面臨轉診選擇時，即使轉向上級醫院，不一定完全恢復且伴隨高額醫療費用，多數患者依然會選擇向上轉診，患者愿意承擔更多的經濟損失，選擇“賭一把”的風險轉診選擇。

當然，確定效應與反射效應在不同的人、不同的情境下，作用效果會產生顯著差異。患者在轉診決策過程中受到多個參照點的影響，差異化決策情境下，如果不同方案的損失或收益的概率、收益量和損失量相差不大，患者對不同參照點的敏感度也會改變。如果轉診與否對健康改善的效果相似，那么決策者可能會更加注重醫療價格參照點，根據不同級別醫院的報銷比例等方面做決策，從而可能和這兩大效應的作用結果有所不同。

3.3 權重函數下患者的轉診選擇

事件發生的實際概率與人們主觀感受其發生概率之間往往存在差異，通常對較低概率的事件賦予較高的權重、一般概率事件賦予較低的權重[17]。定義p為轉往下級醫療機構導致不良結果發生的客觀概率，π(p)為患者主觀認為的“下轉”導致不良結果的風險概率，而p與π(p)之間往往存在差距，患者容易低估一般概率事件，而高估較小概率事件的發生，這種真實概率與主觀感受概率之間的差異是在復雜的外部決策環境下，由醫療信息不對稱、患者對身體健康的預期狀態與現實感受之間存在差異導致的。患者依據權重函數主觀評估“上轉”或“下轉”的概率風險，往往高估基層醫療機構醫療意外、醫療事故等事件發生的概率。對基層醫療機構醫療技術水平的擔憂及醫療事故的新聞報道，強化了患者對小概率事件的敏感度，從而極大降低了人們的“下轉”意愿。基層醫院的醫療服務能力不足、醫療服務體制改革未能完全適應我國經濟社會發展水平以及新時代居民醫療衛生服務需求變化，再加上社會負面新聞宣傳和有失偏頗的輿論引導，使得患者對“下轉”導致的醫療問題這類實際發生概率不高的事件賦予更高的權重。因此，在不確定條件與不充分信息的限制下，患者為避免健康損失更傾向選擇向上級醫院轉診。

4 推進雙向轉診制度實施的政策建議

4.1 適當拉大不同層級醫院的醫保報銷比例

在降低基層醫療機構醫保起付線的基礎上，適當拉大不同層級醫院的醫保報銷比例，是增強患者對醫療服務價格參照點的敏感度、強化醫保政策就診導向作用、促進患者“下轉”的重要手段。基層醫療機構報銷比例加大，對于增加雙向轉診患者數量有顯著促進作用[18]。雖然我國當前已經實施了不同層級醫療機構的差異化報銷比例政策，但對于引導居民理性就醫的效果并不理想，在一定程度上源于醫保報銷比例差異較小，難以形成較強的激勵作用。因此，應在此基礎上進一步降低基層醫療機構的門診起付線，并拉大不同層級醫療機構間報銷比例的梯度，增強醫療服務價格參照點對患者就診選擇的影響，由此引導居民首診在基層醫院，是實現增加下轉患者數量的重要一步。在滿足基本醫療服務需求的前提下，適當拉大各層級醫院醫保報銷比例，既能減輕社區居民的醫療負擔，增強基層醫院醫療服務的價格優勢，又可以強化醫療費用參照點和框架效應對患者轉診偏好的選擇，增強輕癥、慢病患者“下轉”意愿。更多患者在基層醫院進行康復治療，逐漸認識到在基層醫療機構就醫有利于實現自身效用最大化，弱化非理性心理因素的作用。

4.2 加大基層醫療機構人才吸納的政策支持力度

基層醫療機構衛生技術人員的醫療水平，是影響患者疾病損失厭惡與健康收益快感的重要決定因素。醫療設備、診療質量以及人力資源水平的差異導致醫療服務的“虹吸效應”[19]，“上轉容易下轉難”現象的出現主要源于醫療資源配置結構失衡，基層醫療服務供給不能滿足人民群眾日益増長的醫療服務需求是患者“下轉”意愿低的重要原因[20]。影響居民就醫行為選擇的各種因素里，患者對診療水平的關注排在首位[21]，而診療水平在很大程度上取決于醫務人員的醫療技術水平。近年來我國各級醫療機構的建設水平不斷提高，但存在顯著的空間、組織失衡現象。基層醫療機構缺乏優秀的醫務人員，患者的就醫體驗感差，更傾向于選擇上級醫院轉診，從而大醫院醫護人員的業績收益更高，導致更多優秀醫護人員向大醫院集聚。如果政府不完善基層醫療機構人才引進策略，將難以避免惡性循環的形成。政府要進一步加大對基層醫療機構的政策支持力度，不斷提高薪資福利、績效評價標準等對優秀衛生技術人員的吸引力，同時完善激勵獎懲措施，強化基層醫務人員的工作穩定性，提供多形式的學習交流機會，提升醫生的職業水平，加強基層機構醫療服務品質，有效發揮基層機構全科醫生的健康“守門人”角色。對患者而言，基層醫療機構的可及性更強，政府進一步激勵醫療機構人力資源向基層下沉，更有助于增強群眾對基層醫院的信心，減少因疾病損失厭惡而導致的不愿“下轉”現象的發生。

4.3 依托互聯網優化轉診流程

打破時間、空間的限制，以互聯網為媒介，疏通簡化跨地區、跨醫院轉診程序，促進各醫療主體間信息交流協作，可以有效緩解患者關于轉診貽誤治療、轉診醫生不了解病情等的擔憂，增強確定效應對患者選擇“下轉”行為的影響。轉診程序繁瑣復雜是影響患者轉診積極性的障礙之一。我國為簡化暢通轉診程序已做了許多嘗試，多地醫療機構鼓勵建立轉診綠色通道，但轉診效果尚未顯現，依托互聯網可以進一步優化轉診流程，實現患者轉診信息與實際承載物的分離，通過去除各類繁瑣重復的行政性轉診障礙，整合簡化雙向轉診程序和手續，提升雙向轉診實施效率。利用網絡化信息平臺豐富患者對雙向轉診過程的反饋評價渠道，根據患者反饋的轉診流程意見提出配套措施、優化改進。雙向轉診的實施效果還與各級醫療機構之間聯系與協調程度緊密相關，各級醫院聯系越緊密，雙向轉診的渠道與轉診程序越多樣、簡便，就越有利于減輕患者的轉診顧慮。依托互聯網大數據平臺，可以進一步打破醫療機構的“信息孤島”狀態，促進醫院間建立緊密醫療信息化橋梁。通過患者轉診數據智能化共享，促進雙向轉診的暢通有序。“互聯網+醫療”可以實現遠程會診、協同醫療，促進醫療技術的遠程傳遞交流，能夠在一定程度上避免患者下轉后基層醫院“接不住”現象的發生，有助于基層醫療機構的醫生迅速、準確診斷病情，增強患者健康收益確定性。