我國醫療衛生機構國際合作回顧及發展路徑探析

姚克勤 ，胡琪雯，張欲曉，邱久蕓，張宇昂

1深圳市衛生健康發展研究和數據管理中心,廣東深圳, 518028；2武漢大學公共衛生學院,湖北武漢,430071

醫療衛生機構國際合作是提高衛生能力、提升國際聲譽的重要衛生外交內容，對發展中國家臨床技術發展、衛生服務進步、參與國際共治體系尤為重要。然而目前國內外對于醫療衛生機構國際合作的研究深入不足，主要關注點都聚焦于公共衛生事件，合作對象多為公共衛生機構(以下簡稱“公衛機構”)，并未體現醫療機構在國際合作中的作用，同時現有研究缺乏醫療機構國際衛生合作整體脈絡框架的梳理及機制研究，缺乏對衛生合作發展路徑及其效應的評估。為此，本文梳理了衛生國際合作現有實踐、研究，抓取現實背景和問題，以歷史、經驗、問題結合典型地方探索，從評估體系、法律支撐、政策對接等方面提出了優化建議。

1 我國開展國際合作的醫療衛生機構定位與內涵

1.1 我國醫療衛生國際合作新時代背景下的格局

我國衛生領域國際合作交流秉承著具有中國特色“頂天立地”的特征精神。頂天，即通過國家政府的相關政策支持，創建更大的合作交流平臺，使中國醫療衛生機構不斷對接、引領世界高水平；立地，是要做到一切健康衛生國際治理的研究和倡導，都從人民健康實際需求中來，能為人民疾病診療、防控提供切實有用的價值，所有國際合作路徑、模式、方式都必須建立在對人類同命運共呼吸的深刻共鳴，對服務弱勢群體的強烈愿望，對社會公義的堅定追求的原則基礎上。

具體實踐上，“頂天”在于以國家外交政策和頂層設計為核心，深化和各個國家的雙邊衛生合作。在“一帶一路”合作建設中，努力開辟更多合作渠道，完善國際合作高峰論壇聯絡機制，共同打造多主體、多方位、多領域的互利合作新平臺[1]。在醫療衛生國際合作領域，嚴格貫徹我國“健康中國2030”規劃綱要，各級政府主動謀劃、緊密聯動，以規劃、政策構建主體框架，以資源投入為發展導向，搭建合作平臺，創造合作條件，營造合作氛圍，帶動社會各界力量積極參與“一帶一路”衛生合作，提升合作能力，形成全國上下一盤棋的工作格局[2]。在中央有關部委支持和相關政策引導下，支持衛生各組織部門，構建切合自身職能的多方合作平臺，基于我國疾控系統，構建公共衛生網絡；支持各級醫學科學研究院，搭建醫學科研合作平臺；推動醫院協會，建立醫院合作聯盟，促進醫務人員培訓與交流。

“立地”則體現為地方探索如何在“頂天”開拓互容的指導思想下“落實項目”。近年來各省市在國家“開拓互容”思想的指導下，逐步加強與國際醫療衛生領域的交流與合作，在人才培養、醫療服務技術提升、組織建構等方面進行了豐富多元的交流合作。各地愈加關注以醫療衛生機構技術服務發展為核心，以臨床醫務工作者成長為重點，合作內容多元化，更重視語言、文化培訓等影響國際合作效率、效果的基礎性支撐。這是各地呼應國家精神，對衛生國際合作夯基壘臺的承諾。根據新醫改政策推進、政策評估追蹤來看，醫療衛生機構的績效管理是我國醫療衛生改革中的重點，具有重要的制度意義[3]。

1.2 我國國際合作中醫療衛生機構的豐富內涵與中心定位

現代社會生產和科學技術的發展賦予我國醫療衛生機構多種社會功能，其組織體系規模龐大、結構復雜[4]。根據組織的工作性質可以將該組織體系分解為以下3類：第1類，起宏觀指導調控作用的衛生行政組織，如國家與地級的衛生健康委和衛生監督局等；第2類，直接履行醫療、科研、教育、預防職能的衛生專業組織，如醫院和疾病控制中心等；第3類，發揮橋梁紐帶與保障使用作用的群眾性衛生組織，如社區衛生服務中心[5]。不同職能的衛生組織在參與到各類衛生國際合作中時，從各個層面共同豐富了醫療衛生機構的內涵。在衛生國際合作中，醫療衛生機構在各自負責的領域實現專業效能的同時，作為中間橋梁使得我國在醫療衛生事業的各個方面，包括方針、政策、目標、結構、醫療科研水平、醫學教育等與世界接軌[6]，促進我國更好的融入全球健康治理體系，與各國攜手共同促進全球健康。

在全球公共衛生突發事件中更突顯擔當作為，面對新冠肺炎疫情大流行，我國醫療衛生機構通過援助抗疫物資、派遣醫護專家、提供培訓和分享防控防治措施與經驗等方式與綜合國力較弱的發展中國家和在防疫過程中遇到重大困難的發達國家達成合作[7]。同時，國家級別的衛生行政組織以全球衛生治理背景下信息化網絡終端的身份，積極響應WHO推動的突發公共衛生事件下的開放共享政策，將各類疫情相關數據和信息公開化，為全球的科技戰疫做出了巨大的貢獻[8-9]。學習發達國家公共衛生治理有關經驗，培養全球公共衛生共識，推動公共衛生制度建設，提升應對重大疫情和公共衛生的治理能力，保障人民生命安全，積極在全球公共衛生領域探索合作發展路徑，是醫療衛生機構在實際的衛生國際合作中豐富內涵的外顯。

綜合各類衛生國際合作項目及研究，醫療衛生機構在合作開展過程中占據中心地位[10]。泛化的基于某個突發公共衛生事件背景下的全方位互助，抑或是針對某些政策或科研內容的專項性交流，都是基于雙邊或者多邊的醫療衛生機構需求來建立的。與此同時，醫療衛生機構作為衛生國際合作的重要參與方，在合作中起到了重要的承接作用。運用文本計量學詞頻分析的方法，以“衛生國際合作”為檢索詞，檢索2017-2020年各地方衛生健康委官網及各深圳市開展衛生國際合作的醫療衛生機構官網報道，以國家衛生相關部門、權威第三方醫療評估組織、重要媒體關于衛生國際合作為納入標準。對文本進行關鍵詞攫取及同義詞合并，構建高頻詞關聯矩陣，并運用UCINET-6軟件進行中心度聚類社會網絡分析，繪制社會網絡圖。發現其構建的衛生國際合作社會網絡圖譜印證了現有的衛生國際合作關注以醫療衛生機構為載體的、涉及醫療衛生事業各個方面的合作需求，充分體現了醫療衛生機構的中心定位。見圖1。

圖1 衛生國際合作社會網絡

2 我國醫療衛生機構開展國際合作的類型、模式

我國衛生國際合作類型、模式的復雜性體現在多向度、多機制、多層次：①從行為向度上既有學習交流類合作[11]，也有援助扶持類合作[12]；②從籌資路徑類型上有境外資助，也有國家層面、本區域財政、衛生專項支撐；③從合作機制上有專項執行機制、區域聯盟組織機制[13]；④從合作模式上有論壇、研討、案例督導、境外培訓、工作坊分享、數據庫共享等[14-19]；⑤從合作內容上，涵蓋以醫療機構為主的臨床技術應用、病區創新管理、診斷流程優化等，也包括以公衛機構為主的慢病及傳染病防治、國際基本衛生保健評價體系知識分享、基層衛生對外宣傳、家庭醫生服務共建等；⑥從合作機構特色、重點上，有三級醫療機構在內外科疑難綜合征(如腦科、腫瘤)，外科創傷(如高精度手術、創新方案)(圖2)，現代化醫院管理合作，以及專科醫院在精神衛生、康復輔助、醫學人文關懷的交流；⑦從重大創新合作區域、形態來看，還存在“健康海南”博鰲研究型醫院衛生國際合作項目等[20]。

圖2 衛生國際合作類型分布

3 我國醫療衛生機構國際合作存在的問題

3.1 學理支撐和實踐不平衡

隨著“一帶一路”等國際關系部署建設的推進和強化，衛生國際合作項目不斷成型落地，相關理論也日漸豐富。總體看，我國衛生國際合作理論研究滯后于探索實踐：從國際合作機制理論、供需機制理論來看，合作關系結構失衡；從健康公平理論來看其衛生國際合作成果未全面回溯至衛生健康治理的根本，即全面回應民眾健康需求，促進醫療資源公平可持續分配。對我國衛生健康領域開展的國際交流合作進行理論闡釋、整體追蹤和評估的不足，不僅將對從事衛生健康國際交流合作的實務工作者、規劃者以及理論工作者主動優化合作路徑提出了挑戰，也將降低合作產出的“成本效益比”，因此亟需理論支撐和科學評估推進實踐的穩步持續和提升。

在中國知網數據庫采用精確檢索模式，以“衛生國際合作”為檢索詞，設置檢索時間為1999年1月1日-2020年2月3日，統計所有相關文獻共499篇。采用CiteSpace軟件提取期刊論文關鍵詞進行高頻詞分析，選用納入期刊文獻中出現頻率最高的18個關鍵詞，分析高頻詞的中心點度值與關鍵詞出現頻數，運用AntV以線條長短代表詞頻數量，以關鍵詞與原點的距離代表中心性排序軟件繪制玉玦圖如下。研究發現，現有衛生國際合作文獻與衛生國際合作相關理論研究較少，且現有的衛生國際合作多集中于公共衛生突發事件，與醫療服務水平提升、健康相關產業發展相關的衛生國際合作研究較少。見圖3。

圖3 衛生國際合作文獻高頻關鍵詞統計

3.2 頂層設計的完善與項目產出的實效不平衡

我國衛生外交總體呈現“蹄疾步穩”的良好趨勢，衛生外交已經成為中國特色大國外交的一面旗幟，我國通過構筑多層次人文交流平臺與多層次合作渠道，積極參與健康相關領域國際標準、規范等的研究和談判，增強我國在衛生國際合作領域的話語權與塑造力[21]。我國已開展豐富的衛生國際合作項目，但其產出效能不足，或合作形式流于表面的“掛牌合作”，缺乏雙方供需有效對接；或臨床產出圍繞零散的疑難病例討論和國際專家坐診網絡偶爾問詢，缺乏患者切實受益的導向；或人才產出為一份人才交流計劃或一次境外會議，缺乏專科、專業人才培養體系設計論證和支撐；或科研產出為“論文掛名”等，缺乏科研技能和素養的培育。也有拘泥于一隅，在合作重要內容中僅占其一，造成合作經費、人力等資源的極大浪費。這些項目產出，無法體現衛生國際合作項目應有的持久性、穩定性和頂端性，不足以為合作項目進一步發展確立良好的導向，未能向完善頂層設計的目標靠攏。找準項目產出的完整層次，需要良好的評估體系，確定衛生國際合作項目的價值與意義，以明晰的評估指標引導對項目產出的一體化規范。

3.3 衛生國際合作需求結構不平衡

我國現階段衛生國際合作，具有衛生健康領域國際交流合作的獨特優勢。“一帶一路”衛生國際交流合作過程中，我國堅持和平合作、開放包容、互學互鑒，秉持共商、共建、共贏的合作前提，規劃明確，戰略目標清晰，受到了周邊國家的支持。同時，我國也面臨著衛生國際合作系統理論缺乏、醫療優質基礎資源匱乏導致的衛生國際合作需求結構失衡。在“一帶一路”暨“健康絲綢之路”高級別研討會上，針對受邀參會的中外外交外長、衛生領導的國家間衛生合作需求調研問卷顯示，中方被調查者認為最需要與“一帶一路”國家開展人才培養領域的合作，其次是醫療衛生服務、健康產業、傳染病防控領域，對傳統醫藥合作需求最低。外方被調查者認為當前需要與中國開展以健康產業、傳染病防控和醫療衛生服務領域的合作，對衛生應急合作的需求最低[22]。如若沒有良好的醫療服務、臨床技術和應對公共衛生突發事件的防控體系合作作為基石，急于追求人才的培養方面的合作，未必能夠為學術交流打造一個良好的環境。以把握當前我國醫療衛生發展狀況為合作需求導向，以維持良好衛生國際合作關系為目標，做出準確而有遠見的規劃。

4 我國醫療衛生機構國際合作發展路徑探析

4.1 確立以學理為支撐的導向原則

衛生國際合作項目的建設內容涉及面廣，囊括傳統、新興、前沿、交叉等多個學科。應當從中國特色哲學社會科學總體框架的角度著手，對醫療衛生機構國際合作相關的學術研究進行構建，明確其學科定位、主體內容、研究方法、理論工具等，進一步挖掘理論淵源、發展規律、建設路徑、外部條件等，形成兼具概念清晰、學理深厚、邏輯自洽、系統完備的學術體系。從我國根本利益與沿線國家的共同利益相結合的高度出發，加強理論支撐建設的科學謀劃和總體設計，提高理論的預見性、指導性和有效性，注重將規律性、全局性和前沿性趨勢總結提煉成為理論，上升成為系統學說，為衛生國際合作實踐提供學理指導。深度挖掘中華優秀傳統文化，加大闡發力度，努力發揚中華文化中天人合一的宇宙觀、協和萬邦的國際觀、和而不同的社會觀的現實意義和精神價值，對其進行理論化建構和比較分析研究，為衛生國際合作理論支撐建設注入中華優秀文化精神。始終牢記《世衛組織組織法》和《世界人權宣言》的最基本價值觀，吸收借鑒人類文明優秀理論成果和國外哲學社會科學研究成果，如國際合作理論、后發優勢理論、相互需求理論與健康公平理論等，使其成為合作理論支撐建設的有益補充。如上海合作組織框架下的國際醫學創新合作論壇，弘揚和踐行“互信、互利、平等、協商、尊重多樣文明、謀求共同發展”的“上海精神”，推進各領域合作，推動各國攜手建設人類命運共同體。疫情期間，上海合作組織加強抗疫合作與各國聯防聯控，維護地區和全球公共衛生安全。

4.2 建構科學合理適宜的評估體系

現階段無論學術研究抑或國際衛生項目實務都顯示，醫療衛生機構針對合作評估的體系并不明確。國際文獻追蹤來看，針對于合作關系，尤其是衛生國際合作關系的績效評價，分屬學科和適宜方法不明晰。國內衛生健康委國合司、國家衛生健康委衛生項目綜合處等國家部委衛生外交實務專家、領導、學者也多次提出現有的衛生項目評估過于側重成本監控，缺乏與衛生國際治理相匹配的復合評價邏輯框架[23]，以駕馭合作全鏈評估。因此我國在實踐日漸豐富而理論基礎、考科評估滯后風險日益突出的今天，亟須以融合性強、契合度高的跨學科理論如組織學理論等為引導，將衛生國際合作置于“組織學習”視域下，借助科學合理的合作績效評價機制尋找合作質量提升的突破口，以醫療衛生機構為依托，合理科學評估考核衛生國際合作績效，補齊技術短板，帶動醫療衛生事業整體提升。以“考”推“進”，識別合作的薄弱環節、支撐的環境因素、可推廣的亮點，對影響實施效果的內外因素進行客觀判斷提出優化和建設性意見，提出針對性的醫療衛生機構國際合作優化策略，探索我國衛生國際合作整體規劃，提升衛生國際合作成本效益。同時以合作為契機，進一步實現我國衛生技術升級、服務優化以及整體醫療改革的深化。

4.3 發展多邊多類合作先行示范區

我國的醫療衛生機構國際合作，其發展可借助某些城市“以點帶面”，逐漸鋪開普及，擴大衛生外交的受益面。以深圳市為例，作為開展國際醫療衛生合作卓有成效的城市，深圳市為其他區域起到了橋梁紐帶、充分發揮助力的作用。在環境維度中，深圳市敢于擔當、勇于創新，根據實際情況及時調整工作思維方式，主動進行體制機制的流程再造，顯示出深圳市政府的市場意識和平臺思維，形成了良性的合作生態圈；同時，構建深圳市醫療衛生機構國際合作績效評價，為輻射推廣全國建立統一聯動的評估機制奠定基礎，其中多學科多領域的理論融入復合評價模型，深圳市各級醫療衛生機構與國際醫療衛生機構圍繞合同協議，開展實驗性機遇，為我國參與衛生國際合作的合法性和合規性積累成效與經驗。我國亦可通過篩查各大城市的建設條件和自我優勢，構建國際一流的整合型優質醫療服務體系、打造全球一流的健康城市，在衛生國際合作方面重點突破，率先樹立衛生健康領域民生幸福標桿，在健康中國建設方面先行示范。建構“龍頭帶龍尾”的衛生國際合作格局，確立對疑難雜癥、復雜重疾、有特色，能實現技術跨越式提升的的“龍頭”機構；涉及家醫照護聯動需求強烈、易于觸發社會衛生敏感問題相關的“龍尾”單元。綜合形成“龍頭-龍尾”醫聯體“幫扶帶”，推動疾病防治一體化。

4.4 加強合乎國內外準則法律支撐

醫療衛生領域國際合作，是一類覆蓋范圍廣泛的合作項目，其建設必須考慮到各個參與國發展目標和利益訴求的不同、發展水平和法律制度的差異。新常態下全球健康框架下的醫療衛生機構國際合作意味著國際法架構體系更大的去中心化，在共識機制的前提下，發揮自主效能和共同的責任意識。在尊重各國法律的同時，實現矯正正義，共同應對、平等協商與合作。應繼續納入政府及非政府多元主體磋商與構建，構建權利與義務的對等框架，實現可持續發展合作。醫療衛生領域國際合作，需尊重各參與國不同的發展目標和利益訴求、多樣的發展水平和法律制度。立足各國現實情況，平衡項目參與國之間的法律差異，認識合作雙方對障礙的不同感知，采取針對性的措施，將相關政策問題法律化[24]。醫療衛生機構國際合作，應當在合規合法的框架下，以合同為導向，依據國內法與國際法，如全球衛生安全領域的基本國際法《國際衛生條例》《中華人民共和國合同法》等，同時注重與生物安全有關條例規定保持一致，如我國《數據安全法》《生物安全法》《血液基因工程》使醫療衛生機構國際合作與交往走上法治化軌道，符合我國政務數據安全、生物信息安全邊界，積極參與和影響國際規則的制定，發布《國際醫學創新合作論壇(中國-上海合作組織)防城港宣言》《中醫藥國際科技合作成都宣言》《中國-非洲部長級衛生合作發展會議北京宣言》。在相對穩定的法律框架下實現共同發展和互利共贏，為推動構建人類衛生健康命運共同體發揮重要作用，成為機動靈活的堅實抓手，助力國家衛生外交頂層設計。

4.5 實現契合全球衛生戰略的對接融合

進入21世紀以來，全球化不斷深入，挑戰了原有的國際衛生體系，開拓了全球衛生治理的新局面。全球衛生治理的最終目的，是通過各類健康組織的集體行動及相互間的合作，應對全球化下健康問題帶來的挑戰，維護和促進全人類健康[25]。2014年WHO提出全民健康覆蓋的衛生國際戰略目標，將各國的健康治理步伐統一到了追求衛生成果普惠性的這一共同目標中，在推進全民健康覆蓋全球契約中進一步提出UHC2030目標，明確需在全球范圍內加強針對全民健康覆蓋的衛生系統工作的協調，包括與相關技術網絡協同工作。加強各國多方利益相關者的政策對話和協調。與此相呼應，我國參與國際事務程度的日益加深，在全球衛生治理方面起到作用和影響則愈發明顯，對聯合國可持續發展目標各項衛生指標任務的提前完成以及多項成果也越來越受到國際廣泛認可。近年，全球衛生治理呈現出治理行為體多元化、治理層次多維化、治理形式多樣化的特點，同時也面著臨衛生問題政治化、協調機制碎片化、多邊機制雙邊化等多重挑戰。新冠肺炎疫情將全球衛生治理格局推向變化更復雜的多極化局面，對全球衛生治理提出了更高的要求。因此，在發展與健康密不可分的全球化時代，我國要必須精準把握形勢，以前所未有的高度和鮮明立場調整、確定全球衛生在國家發展戰略中的重要位置[26]，以及新話語環境下中國的擔當與責任。北京、上海作為我國國際合作活躍的重點城市，其醫療衛生水平和衛生技術科研能力處于我國領先水平，應起到先行示范作用，以醫療衛生機構為依托首先在技術合作促進上有所突破，構建國際平臺，助力健康中國。我國的醫療衛生機構需要發揮效能，以尊重、維護和促進人的健康權，促進健康公平為基本原則，明確自身定位，結合本國發展需要確定衛生國際合作的優先領域，并利用衛生國際合作項目引入的先進技術和管理專長，借助雙邊和多邊的合作項目特色，提升我國參與全球衛生治理程度、能力與影響，推動我國在改善人類健康和福祉方面取得更大進展。