不同前庭功能檢查對人工耳蝸植入患者手術前后前庭功能的評價*

司江勇 王 樂 薛言言 張智風

1 河南省鄭州市第三人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科 450000； 2 鄭州大學第一附屬醫院耳科

人工耳蝸是一種聲—電轉換裝置，可將聲信號轉換為電信號，經植入的電極傳入耳蝸產生聽覺[1]。人工耳蝸植入術已成為治療重度以及極重度耳聾患者首選重獲聽力的方式[2]，但人工耳蝸術會導致前庭功能受損，當前庭功能損傷可出現自主神經系統癥狀改變(如惡心、嘔吐、平衡障礙、頭暈、眼球震顫等)，嚴重影響患者生活質量[3-4]。而人工耳蝸植入術后前庭功能損傷發生率為39%～74%[5]，術前前庭功能的下降和手術引發的前庭功能損傷是人工耳蝸植入術后發生前庭功能損傷的主要原因[6]，因此，術前及術后全面評估患者前庭功能狀態，可降低及預防發生前庭功能損傷的風險。本研究通過視頻頭脈沖試驗(video head impulse test，vHIT)、冷熱試驗(Caloric test，CT)、頸肌前庭誘發肌源電位測試(cervical vestibular-evoked myogenic potentia，cVEMP)評估人工耳蝸術后水平半規管低頻區、高頻區以及球囊的功能，全面評估患者前庭功能為人工耳蝸手術提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2020年1月我院耳鼻咽喉頭頸外科收治的重度或極重度感音神經性耳聾并行人工耳蝸植入術的30例成年患者為研究對象，均為單側植入。其中男17例，女13例，年齡18～49歲，平均年齡(34.10±4.97)歲，本研究經我院醫學倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)無人工耳蝸植入手術禁忌證；(2)年齡≥18歲。排除標準：(1)既往存在前庭疾病；(2)既往存在人工耳蝸植入手術史；(3)鼓膜穿孔者。

1.3 方法 所有患者均在人工耳蝸術前和術后1周、1個月、3個月及6個月分別進行cVEMP、CT、vHIT。

1.3.1 cVEMP：患者采仰臥位，頭頸部肌肉呈自然放松狀態，頭部轉向與測試耳相反的方向，清潔局部皮膚，于胸鎖乳突肌的上半部表面對稱貼上記錄電極，于鎖骨窩處對稱貼上參考電極，于額頭中間放置接地電極。通過插入式耳機給聲，刺激聲為短純音頻率為500Hz，給聲強度為100dB nHL，測試者在刺激信號傳出時需抬頭屈頸大約30°，頭部位于身體中線，雙側胸鎖乳突肌始終保持緊張狀態，當聲刺激信號結束后頭部可復位。記錄方法：采用單耳給聲，同側胸鎖乳突肌表面記錄的方法。cVEMP波形為該耳對聲刺激的反應信號，記錄cVEMP測試波形相應的參數。檢測指標分析：cVEMP測試波形中約13ms出現首個正波，既標為P1，約23ms出現首個負波，既標為N1。重復3次刺激未出現可重復波形，則被認為cVEMP波形未引出。觀察指標：(1)cVEMP波行引出率：P1、N1波潛伏期，P1至N1波間期及振幅；(2)潛伏期：測試開始至P1、N1波出現的時間(ms)；(3)波間期：P1波頂點至N1波頂點之間的時間(ms)；(4)振幅：P1波頂點至N1波頂點之間的垂直距離(μV)。

1.3.2 CT：患者采仰臥位，頭部抬高30°，使外半規管垂直地面。采用爾聽美NCI-480冷熱試驗儀及V40視頻眼罩，對患者左右耳先后灌注冷熱水，冷水溫度為30℃°，熱水溫度為44℃，時間為30s，囑患者不可閉眼，雙眼目視正前方，通過視頻眼罩記錄患者眼震視圖，以雙耳冷熱氣誘發的眼震最大慢相角速度(Slow phase veloity，SPV)均值和非對稱值(Unilateral weakness，UW)為評定指標。每次灌注需進行休息，休息時間為2～3min，觀察患者無眩暈及無眼震。若一側冷熱氣誘發的SPV均值<12°/s則被認為一側半規管功能減退，若UW>25%則被認為此側半規管功能減退，兩種情況出現即為溫度試驗陽性。

1.3.3 vHIT：vHIT設備采用Eye See CamTM來自丹麥Interacoustic公司，患者取坐位，雙眼保持平視正前方視靶，佩戴視頻眼罩并進行調整和固定牢靠，囑患者放松頸部，攝像頭及內置陀螺儀采樣頻率默認256Hz，檢測者站立在受試者身后，雙手控制頭部方向開始進行甩頭，保證甩頭方向和時間均不被受試者預測，單個甩頭方向保證至少20次的有效甩頭，甩頭范圍為15°～20°，測試平均角速度為100°/s～250°/s。以計算前庭眼動反射(Vestibulo-ocular reflex，VOR)的增益值對水平半規管功能進行評估，計算方式為：VOR增益值=眼球運動速度/頭部運動速度。以水平半規管增益值<0.8為陽性，以前、后半規管增益值<0.7為陽性。

1.4 統計學方法 應用SPSS23.0軟件對數據進行統計學處理，計數資料以例數和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗及McNemar’s檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后cVEMP結果比較 30例患者術前術耳波形引出率與非術耳對比無明顯差異(P>0.05)，術后1周、術后1個月、術后3個月術耳患者波形引出率、P1、N1潛伏期及振幅與術前術耳相比具有明顯差異(P<0.05)。術后6個月術耳波形引出率、P1潛伏期及振幅與術前相比存在明顯差異(P<0.05)，但是N1潛伏期與術前術耳相比無明顯差異(P>0.05)。術后1周、術后1個月、術后3個月、術后6個月非術耳患者波形引出率、P1、N1潛伏期及振幅與術前非術耳相比無明顯差異(P>0.05)，但與術耳相比均存在明顯差異(P<0.05)，見表1。

表1 手術前后cVEMP結果比較

2.2 手術前后CT結果比較 30例患者CT結果顯示，術耳術后1周、1個月、3個月CT陽性率與術前術耳相比差異具有統計學意義(P<0.05)，但術后6個月與術前相比則無明顯差異(P>0.05)。非術耳冷熱試驗陽性率術后1周、1個月、3個月及6個月與術前非術耳相比無明顯差異(P>0.05)，但與術耳相比差異具有統計學意義(P<0.05)。術后1周、1個月、3個月術耳冷熱水的SPV值與術前術耳對比差異具有統計學意義(P<0.05)，但術后6個月與術前相比則沒有明顯差異(P>0.05)。非術耳術后1周、1個月熱水SPV值與術前相比存在明顯差異(P<0.05)，但冷水SPV值與術前相比無明顯差異(P>0.05)。非術耳術后3個月、6個月冷熱SPV值與術前相比無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 手術前后CT結果比較

2.3 手術前后vHIT結果比較 30例患者手術前后vHIT結果顯示，術耳術后1周、1個月、3個月及6個月水平半規管、前半規管、后半規管的功能及陽性率與術耳術前及非術耳術前與術后相比均無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 手術前后vHIT結果比較

2.4 術后眩暈和無眩暈患者與臨床指標的關系 30例患者術后發生眩暈17例，無眩暈13例，兩組患者在年齡、性別、植入側別、cVEMP測試、CT測試、vHIT測試比較、術前眩暈均無明顯差異(P>0.05)，但兩組患者在電極類型方面比較存在明顯差異(P<0.05)，見表4。

表4 術后眩暈和未眩暈患者與臨床指標的關系[n(%)]

3 討論

人工耳蝸植入術治療效果獲得多數人的認可，但其會導致前庭功能受損，而損傷的具體原因尚不明確，可能與電極植入、術中內淋巴液丟失引起的內淋巴積水、異體移植物排斥反應等相關[7-10]。前庭功能系統由中樞前庭和外周前庭組成，其中外周前庭包括橢圓囊、半規管、球囊、前庭神經，中樞前庭包括前庭神經核及其上行投射纖維、大腦皮層前庭中樞，前庭功能系統在人體的平衡維持中發揮重要作用[11]。平衡及位置感覺依靠前庭外周器官，首先半規管感受角加速度刺激，耳石器感受直線加速度刺激，球囊、橢圓囊則感受到位置變換，經前庭神經將電信號傳至前庭神經中樞及大腦皮層[12-13]。當前庭功能損傷可出現自主神經系統癥狀改變(如惡心、嘔吐、平衡障礙、頭暈、眼球震顫等)，嚴重影響患者生活質量。前庭功能檢查主要依靠前庭脊髓反射及前庭眼反射完成，其中CT和vHIT是臨床用于評估水平半規管功能的檢查。CT是通過冷熱水的溫度變化刺激內淋巴液流動進而引發前庭眼反射繼而誘發眼震，根據眼震持續時間及方向反應水平反映半規管功能[14-15]，但CT無法評估水平半規管的高頻功能，只能評估水平半規管的低頻功能，而vHIT則正好彌補了這點，vHIT由甩頭試驗發展而來，是近年來臨床檢測前庭功能的一種新技術，vHIT利用高速率頭戴式視頻儀記錄眼球運動，根據眼動及頭動的速度比值即增益值，分析增益值下降和隱性、顯性掃視情況評價半規管的高頻功能，vHIT可以實現檢測6個半規管，能夠與其他檢測手段形成較好互補關系[16]。cVEMP源于球囊，利用高強度聲音由前庭下神經傳入并通過腦干傳出神經，誘導同側胸鎖乳突肌的收縮，反映患者同側前庭功能同側球囊功能、前庭頸反射途徑的完整性[7]。本研究采用vHIT、CT、cVEMP評估人工耳蝸術后水平半規管低頻區、高頻區以及球囊的功能，以此達到互補作用。

本研究結果顯示，人工耳蝸植入術后術耳波形引出率明顯低于術前(P<0.05)，非術耳術前術后波形引出率對比無明顯差異，但與術耳對比存在明顯差異(P<0.05)。冷熱試驗結果顯示，術耳術后1周、1個月、3個月CT陽性率及冷熱水的SPV值與術前術耳相比差異均具有統計學意義(P<0.05)，但術后6個月與術前相比則無明顯差異(P>0.05)。非術耳術后CT陽性率較術前相比無明顯差異(P>0.05)，但與術耳術前相比具有明顯差異(P<0.05)。非術耳術后1周、1個月熱水SPV值與術前相比存在明顯差異(P<0.05)，但冷水SPV值與術前相比無明顯差異(P>0.05)。與術前相比非術耳術后3個月、6個月冷熱SPV值均無明顯差異(P>0.05)。由此提示，人工耳蝸植入術后患者植入側以半規管低頻區損傷為主，且球囊最易發生損傷。杜海燕等[17]對人工耳蝸植入患者進行CT、cVEMP測試結果顯示，術后77.27%的患者水平半規管低頻區功能下降，72.73%的患者球囊功能異常，與本研究結果相似。此外本研究還采用了vHIT評估半規管高頻區功能結果顯示，術耳術前及術后1周、1個月、3個月、6個月半規管 VOR 增益均無明顯差異(P>0.05)。曾潔等[18]研究顯示，人工耳蝸植入術后術耳水平半規管增益值與術前相比無明顯差異(P>0.05)，與本研究一致，此外Beynon等[19]對155例前庭功能損傷者進行了CT及vHIT，結果顯示，半規管高頻區域的損傷只有在低頻區損傷較嚴重時才會出現。以上研究均表明人工耳蝸植入對半規管高頻區功能影響不大。

眩暈是人工耳蝸植入術圍手術期常見的并發癥之一，可分為速發性眩暈：眩暈發生于術后2周內；持續性眩暈：術后眩暈持續2周以上；遲發性眩暈：眩暈發生在術后2周以上，其中速發性眩暈較為常見[20]。本研究30例患者中術后發生眩暈17例，其中14例患者出現速發性眩暈，3例患者發生遲發性眩暈，目前速發性眩暈的發生機制仍不明確，術中耳蝸開窗后造成的外淋巴漏被認為是主要機制，而膜迷路積水被認為是遲發性眩暈的主要發生機制。影響人工耳蝸植入術后發生眩暈的影響因素較多，有學者[21]認為年齡是人工耳蝸植入術后發生眩暈的主要因素，且女性較男性常見，但在本研究中發現人工耳蝸植入術后眩暈與年齡、性別、植入側別、cVEMP、CT、vHIT及術前眩暈均無明顯相關，但與電極類型相關，這可能與電極插入大小及形狀有關，較粗的直電極比較細的彎電極更容易導致內耳發生損傷。

綜上所述，人工耳蝸植入術可導致患者前庭功能發生損傷，以半規管低頻區損傷為主，且球囊影響最大，人工耳蝸植入術后1周前庭功能受損較為明顯，術后6個月恢復正常。人工耳蝸植入術前術后進行cVEMP、CT及vHIT可全面評估患者前庭功能，進而為臨床治療提供客觀依據，今后還需增加病例數進行更深入研究探討。