經(jīng)鼻顱聯(lián)合入路切除復(fù)發(fā)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤1例

玉 石 唐正一 羅永光 陸 升 伍苛夫

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院 1 神經(jīng)外科 2 耳鼻咽喉頭頸外科，廣西南寧市 530021

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤(Tuberculum sellae meningiomas，TSMs)是指起源于鞍結(jié)節(jié)、蝶骨源以及視交叉溝中線或中線旁蛛網(wǎng)膜顆粒的腦膜瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的3%～10%[1]。其最大的危害是壓迫視神經(jīng)及垂體出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，首先是視神經(jīng)受損癥狀，后期出現(xiàn)內(nèi)分泌受損癥狀，手術(shù)是主要治療方法，術(shù)后配合放射治療，如果切除徹底，可大大降低復(fù)發(fā)率，我院神經(jīng)外科與耳鼻咽喉頭頸外科聯(lián)合行經(jīng)鼻顱聯(lián)合入路切除復(fù)發(fā)性鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)1例，療效良好，術(shù)后腫瘤全切，出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)治療痊愈，無神經(jīng)功能并發(fā)癥。

1 病例資料

患者女，59歲，行額下入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)后9年余，于2012年行鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)，術(shù)后病理：鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，砂礫體型，WHOⅠ級(jí)。術(shù)后出現(xiàn)癲癇癥狀，予藥物控制，現(xiàn)因嗅覺喪失再次就診，2021年7月入住我院神經(jīng)外科，入院查體：嗅覺喪失，額部可見陳舊性手術(shù)疤痕，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征。復(fù)查頭顱核磁共振及頭顱CT提示：鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，侵犯篩竇、蝶竇，雙側(cè)額葉軟化灶(見圖1、2)。完善腦血管造影術(shù)以明確腫瘤血供以及周圍血管關(guān)系提示：腫瘤無明顯顱內(nèi)血管供血，主要血供為鼻內(nèi)血管供血(見圖3)。請(qǐng)眼科會(huì)診行視力、視野檢查明確術(shù)前無明顯視力視野損害。因考慮腫瘤基底廣，達(dá)雙側(cè)眶頂部，同時(shí)侵犯篩竇、蝶竇，單純的經(jīng)顱或經(jīng)鼻入路均難以徹底切除腫物，腫瘤主要血供來源于鼻部血管而非顱內(nèi)，故請(qǐng)耳鼻咽喉頭頸外科行聯(lián)合入路手術(shù)治療。術(shù)前行鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，鼻腔內(nèi)有腫物填塞，判斷為腫瘤突出至鼻腔內(nèi)。清潔鼻腔，以三代頭孢加強(qiáng)抗感染，共同擬定好手術(shù)方案包括腫瘤切除、顱底重建等內(nèi)容。

圖2 術(shù)前頭顱CT

圖3 DSA示血供來源多位于鼻部

完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于7月21日在全麻下行經(jīng)鼻與開顱聯(lián)合切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)。(1)先行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，鼻內(nèi)鏡下見腫瘤侵犯篩竇、蝶竇，骨質(zhì)被侵犯后滲血多，予磨鉆磨除或咬骨鉗咬除，廣泛暴露鞍結(jié)節(jié)、視神經(jīng)管以及蝶竇前壁，雙側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩等結(jié)構(gòu)，雙側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁尚完整，將鞍結(jié)節(jié)磨除，摘除雞冠骨質(zhì)，暴露腫瘤基底，等離子刀、雙極電凝止血，游離并結(jié)扎雙側(cè)篩前、篩后動(dòng)脈，此時(shí)腫瘤滲血減少，將顱底腫瘤與周圍粘連游離后，以碘仿紗條填塞鼻腔。(2)此時(shí)改為開顱手術(shù)，因其雙側(cè)額葉均已軟化，抬起雙側(cè)額葉已變得容易，所以開顱時(shí)采用雙側(cè)額下入路。重新擺頭位，消毒鋪巾后，按原切口切開頭皮，頭皮夾止血，翻起頭皮后見人工鈦網(wǎng)覆蓋，沿鈦網(wǎng)周邊仔細(xì)尋找固定的螺絲釘，取出螺釘后將鈦網(wǎng)掀起，因鈦網(wǎng)與硬腦膜粘連過緊，右側(cè)額部硬腦膜缺損約5cm×5cm，為避免左側(cè)額部硬膜破壞未完全掀開鈦網(wǎng)，僅暴露額下術(shù)野，平行顱底骨質(zhì)距骨邊緣約1cm處剪開硬腦膜，剪開大腦鐮，暴露顱底腫瘤，將額葉抬起，直至暴露雙側(cè)前床突，見腫瘤呈扁平狀匍匐于蝶骨平臺(tái)上方以及雙側(cè)眶頂部，沿腫瘤邊緣以尖刀切開，剝離子剝除腫瘤，因顱底下方腫瘤粘連已松解，將篩板下方腫瘤一并切除，見鼻腔內(nèi)紗條，根據(jù)視神經(jīng)管位置辨別視交叉位置，分塊切除腫瘤直至雙側(cè)視交叉前方，顯微鏡下仔細(xì)分離腫瘤與視交叉以及雙側(cè)額葉的粘連，妥善保護(hù)大腦前動(dòng)脈，雙極電凝燒灼其對(duì)腫瘤血供的分支后剪斷，全切腫瘤后，見顱底缺損約3cm×4cm，因缺損范圍大，周邊有視神經(jīng)走行，螺釘固定時(shí)可能造成損傷，放棄骨性重建，取股部肌筋膜進(jìn)行顱底硬膜修補(bǔ)，嚴(yán)密縫合后再以人工硬腦膜覆蓋，生物膠固定，腦表面的腦膜缺損以頭皮筋膜修復(fù)，分層縫合切口。(3)再次行經(jīng)鼻手術(shù)，把碎骨清除，徹底止血后取鼻腔帶蒂黏膜瓣修復(fù)顱底，再以導(dǎo)管打水囊后壓迫，2周后再取出導(dǎo)管，術(shù)后留置腰大池持續(xù)引流。手術(shù)時(shí)間約12.5h，出血約1 200ml，輸濾白紅細(xì)胞4U，自體血110ml。

術(shù)后患者麻醉清醒后四肢肌力正常，雙側(cè)眼瞼呈輕度熊貓眼征，粗測視力視野無明顯異常，嗅覺喪失，鼻腔少許滲血流出，無明顯腦脊液漏。復(fù)請(qǐng)眼科會(huì)診證實(shí)視力、視野未受影響。術(shù)后第5天開始出現(xiàn)中高度熱，腦脊液檢驗(yàn)提示：顱內(nèi)感染，調(diào)整抗菌藥物為美羅培南后體溫逐漸下降，復(fù)查腦脊液提示感染控制。復(fù)查頭顱MRI(見圖4)提示：鞍結(jié)節(jié)腫瘤已切除，無腫瘤殘留額葉少許挫裂傷，顱底骨質(zhì)缺損，鼻腔填塞物填充。復(fù)查頭顱CT平掃(見圖5)提示：雙側(cè)額葉萎縮、軟化，額部硬膜下/外積液，右側(cè)額葉小片狀血腫影；前顱窩術(shù)后改變伴副鼻竇積液(血)，未見明顯腫瘤占位。術(shù)后病理：腦膜瘤，WHOⅡ級(jí)，GFAP(-)，CD56(+)，S-100(-)，CD34(血管+)，Syn(-)，NSE(-)，Nestin(-)，Vimentin(+)，EMA(+)，P53(-)，Ki-67(約2%+)。

圖4 術(shù)后復(fù)查頭顱MRI 圖5 術(shù)后頭顱CT

2 討論

2.1 臨床特征 1938 年，Cushing 和Eisenhardt報(bào)告了28 例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者，并將鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤分為4 期：Ⅰ期，初期；Ⅱ期，癥狀前期；Ⅲ期，癥狀早期，最大直徑2.0～4.5cm；Ⅳ期，腫瘤最大直徑>4.5cm。視覺障礙是鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤最常見的首發(fā)癥狀，且多為非對(duì)稱性視力損害，此外因腫瘤與垂體、下丘腦、鞍上池、鞍上血管等互為毗鄰結(jié)構(gòu)[2]，可能出現(xiàn)垂體功能障礙、下丘腦癥狀，甚至因第三腦室受壓出現(xiàn)腦積水癥狀，且與額葉、嗅神經(jīng)等結(jié)構(gòu)毗鄰，因此還可能出現(xiàn)嗅覺減退、記憶力下降及精神障礙等癥狀[3]。本例患者因曾行手術(shù)治療，術(shù)后額葉軟化，出現(xiàn)癲癇癥狀，腫瘤向下生長，導(dǎo)致無視力障礙，而出現(xiàn)嗅覺障礙。

2.2 治療及手術(shù)方式 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤目前的手術(shù)方法主要為：(1)經(jīng)顱手術(shù)，包括經(jīng)額下入路、經(jīng)額外側(cè)入路、經(jīng)翼點(diǎn)入路以及經(jīng)縱裂入路等手術(shù)方式[4];(2)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)切除腫瘤[5-6]。開顱手術(shù)存在創(chuàng)傷大、時(shí)間長的不足，而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)近年來發(fā)展迅猛，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)可在磨除鞍結(jié)節(jié)后首先處理腫瘤的供血部位減少血供，同時(shí)可對(duì)篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈等可能供血血管控制，但同時(shí)也存在對(duì)顱內(nèi)部分體積巨大的腫瘤切除困難等問題。經(jīng)鼻蝶入路內(nèi)鏡切除TSMs 尚無統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證，下列幾點(diǎn)可能是經(jīng)鼻蝶入路的最佳手術(shù)適應(yīng)證[7-9]：(1)視交叉下方的病變：適合選擇視交叉下方入路。經(jīng)鼻蝶入路可在內(nèi)鏡下充分暴露雙側(cè)視神經(jīng)管，同時(shí)可以安全地切除視神經(jīng)管附近腫瘤，有利于保護(hù)視力。(2)直徑≤3cm的無血管包裹及向側(cè)方侵犯的TSMs。該病例術(shù)前腫瘤約5cm×6cm×3cm，顱內(nèi)部分為扁平狀沿蝶骨平臺(tái)向兩側(cè)生長，腫瘤主體部分位于視交叉下方，向下生長，侵犯鼻腔、鼻竇骨質(zhì)，這與常見腦膜瘤相異，常見腦膜瘤以引起骨質(zhì)增生為主，很少破壞顱骨，因篩板完全破壞，故出現(xiàn)嗅覺喪失癥狀。因鼻竇骨質(zhì)破壞較多，腫瘤顱內(nèi)部分基底寬，無論單純經(jīng)鼻或者經(jīng)顱均難以全切，筆者采用了經(jīng)鼻顱聯(lián)合手術(shù)。經(jīng)過術(shù)前的腦血管造影，明確腫瘤血供來源主要是鼻部血管，先做經(jīng)鼻手術(shù)有利于磨除鞍結(jié)節(jié)及結(jié)扎鼻內(nèi)血管，控制腫瘤血供，減少出血，并且可暴露視神經(jīng)管、雙側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩等結(jié)構(gòu)，再做顱內(nèi)部分腫瘤手術(shù)，因與篩竇粘連已松解，切除顱內(nèi)部分只需分離與額葉、顱底粘連即可，通過缺損的篩板辨認(rèn)經(jīng)鼻手術(shù)過程中暴露的視神經(jīng)管等解剖標(biāo)志，判斷顱內(nèi)視交叉的位置，更有利于保護(hù)視交叉、視神經(jīng)，同時(shí)通過上下聯(lián)合修補(bǔ)的方法修補(bǔ)顱底缺損，達(dá)到腫瘤全切的目的。但因手術(shù)直接導(dǎo)致鼻腔與腦組織相通，手術(shù)時(shí)間長，鼻腔內(nèi)細(xì)菌很容易入侵顱內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)感染，同時(shí)因顱底骨質(zhì)缺損過大，腦脊液鼻漏發(fā)生率高，這也是該手術(shù)的不足之處。