醫院收費系統的漏洞是如何發現的？
——一起虛構患者就醫充值信息、貪污醫療退費的案例啟示

■王啟烜

一、引言

某年，A 市審計局對A 市婦幼保健院進行財務審計時發現，該院收費系統內的數據存在疑點，進而對收費系統內的業務數據真實性進行延伸調查。審計發現，該院信息中心信息維護員劉某利用職務之便，在該院收費系統內虛構患者就醫充值信息，貪污醫療退費，涉及金額數萬元。截至延伸調查結束當日，系統內仍有虛假充值信息多條，涉及金額數萬元。

二、審計過程

1.審計基本思路。

首先，向A 市婦保院信息科工作人員及財務科工作人員詢證同一核算周期內，收費系統內數據與財務結算數據間的邏輯對應關系。

其次，基于兩個科室間數據的邏輯對應關系，開展數據比對分析，發現疑點數據。

最后，重點關注退費疑點數據，對存在差異的項目返回收費系統核實，發現違規違紀行為。

2.審計資料需求清單。

（1）A 市婦保院信息科收費系統內預交金數據；

（2）A 市婦保院信息科收費系統權限劃分情況；

（3）A 市婦保院財務科結賬報表數據。

3.審計步驟與方法。

步驟1：收集數據。向A 市婦保院調取信息科收費系統內預交金數據、結賬表數據；向A 市婦保院財務科調取結賬報表數據。

步驟2：詢證關系。向A 市婦保院信息科、財務科經詢證同一核算周期內：

（1）信息科收費系統內預交金表數據，為基礎性數據，包含了核算周期內門診和住院所有的收費、退費數據。

（2）財務科結賬報表數據，為婦保院入賬核算數據。相同核算周期內，財務科結賬報表收費、退費數據應分別對應等于信息科收費系統內結賬表收費、退費數據和系統內預交金表收費、退費匯總數據。

步驟3：數據分析。以收款員結賬號、住院序號、操作類型作為分組條件，操作類型為退費、收據號不為空、住院序號為0 和操作時間介于20××－01－01 00:00:01 至20××－12－31 00:00;59 為篩選條件，匯總20××年預交金表內退費金額，命名表a。以結賬序號為分組條件，［門診/ 住院］為0、預交金收入開始日期在20××－01－01 00:00:01 之后、預交金收入結束日期在20××－12－31 00:00:59 之前為篩選條件，匯總20××財務科結賬報表內各類退費的金額，命名表b。以表a 收款員結賬號和表b 結賬序號為關聯，表a退費金額減表b 預交金退出余額不為零為篩選條件，篩選發現表a 內退費金額與表b 內預交金退出金額存在不一致的情況，差異金額數萬元。為什么會出現這種情況呢，難道這其中還有其他貓膩不成？審計組隨即將這些異常記錄作為疑點數據，對涉及的8 名操作員，列為重點關注對象，展開進一步核查。

SQL 語句如下：

select a.*，b.*，（a.退費金額－b.預交金退出）差異金額 from (select 收款員結賬號，住院序號，操作類型，SUM（cast（金額 as numeric））退費金額 from dbo.［20××年預交金］ where 操作類型＝' 退費' and 收據號<>' ' and 住院序號＝'0' and 操作日期 between'20××－01－01 00:00:01' and '20××－12－31 00:00:59' group by 收款員結賬號，操作類型，住院序號）a

join

（select 結賬序號，（SUM（cast（）預交金退出 as numeric））＋SUM（cast（銀行卡退出 as numeric））＋SUM（cast（轉賬退出 as numeric））＋SUM（cast（支票退出 as numeric））＋SUM（cast（POS 機退出as numeric））＋SUM（cast（職工卡沖值退出 as numeric））＋SUM（cast（SETTLE_BALANCE_CLEAR as numeric）））預交金退出from dbo.［20××財務科結賬報表］ where ［門診/ 住院］＝'0' and 預交金收入開始日期 >'20××－01－01 00:00:01' and 預交金收入結束日期 <'20××－12－31 00:00:59' group by 結賬序號）b

on a.收款員結賬號＝b.結賬序號 where a.退費金額－b.預交金

退出<>'0'

order by 差異金額 desc

Go

步驟4：利用A 市婦保院信息科收費系統，以疑點數據對應的收款員結賬號為查詢條件進行匯總查詢發現，同一收款員結賬號下差異金額所對應的系統數據均無法查詢到。這時，審計組成員的第一反應：難道系統數據被人為刪除了？帶著這樣的疑問，審計組對疑點數據涉及的8 名操作員逐個進行了談話，了解到8 名操作員日常僅是進行費用的收取和退回的工作，僅有系統錄入、修改權限，并無刪除系統記錄的權限。難道是方向錯了？

步驟5：審計組帶著疑問，向A 市婦保院信息科索要了該院收費系統服務提供第三方的聯系電話，并分別向信息科負責人周某和第三方詢證A 市婦保院收費系統權限劃分情況及實際操作情況進行相互印證，整理得到了兩條重要的信息：一是婦保院收費系統內費用信息記錄的特點是預交金明細表中，每新增一條記錄，系統會自動生成的一個對應的收款員結賬號。如果數據為真，則收款員結賬號的格式為“純數字”結構；如果數據為假，則收款員結賬號的格式為“純數字＋空格”結構。（審計組通過數據篩選，發現系統內存在6 條虛假數據，涉及金額數萬元。）二是A 市婦保院信息科收費系統后臺數據管理員劉某，擁有對收費系統后臺數據修改、插入、刪除的權限，且不需要經其他人員審核，劉某進入審計組視野之中。后續的談話中，劉某緊張的神情讓審計組更加堅信這個人有問題，但劉某十分嘴硬，在數據面前仍不承認其違法違紀的實事，迫于審計手段有限，且已退費資金去向不明，審計組將該線索移送中共A 市紀律檢查委員會進一步查處。

4.審計結果及成效。

中共A 市紀律檢查委員會查實，A 市婦保院信息科收費系統后臺數據管理員劉某利用職務之便，在A 市婦保院信息科收費系統內虛構患者就醫充值信息，貪污醫療退費，涉及金額數萬元，并移交A 市人民法院。

隨后，A 市人民法院該年下達判決書判處劉某犯貪污罪，處以兩年有期徒刑，并歸還涉案金額數萬元。

三、案例分析和啟示

劉某之所以能夠在無人知曉的情況下進行犯罪行為，歸根結底還是A 市婦保院缺乏風險管控意識，門診收費系統內部控制存在較大漏洞，預交金收費與退費未構建兩條線管理，未搭建與診療業務相聯系的審核平臺，也未建立嚴格的預交金退費審核制度，同時與財務結算系統之間未建立有效的審核監督機制，造成管控脫節。

四、幾點思考

1.是不是收費系統與財務系統所有比對下來的差異數據就一定存在問題呢？

當然不是，差異金額小的數據也許是輸入錯誤造成的，我們要重點關注的是差異金額大的數據，然后結合收費系統進行反向核查，鎖定疑點數據。

2.醫院該如何避免類似的案件再次發生呢？

一是建立健全內部控制機制，嚴格把控各類業務數據的審核口；二是定期開展數據聯查，及時發現、及時處理，防范于未然。