孕足月胎膜早破對分娩方式及母嬰結局的影響

余冬梅，趙麗君，羅思，李華錦，呂勇

（東莞市橫瀝醫院婦產科，廣東 東莞 523460）

胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）在臨床發生率極高，臨床根據其不同孕齡分為未足月PROM 及足月PROM，其中足月單胎的胎膜早破發生率約為8%[1]。胎膜早破的發生與多種因素有關，主要是由足月妊娠晚期生理性宮縮所引起的胎膜薄弱所致，且受生殖道感染、羊膜腔壓力過高、胎膜受力不均、性生活刺激、腹部撞擊、營養因素等影響[2]。PROM 一般通過生化指標檢查、陰道酸堿度測定、產科檢查、超聲檢查等輔助檢查進行診斷[3]。本研究旨在探討孕足月胎膜早破對分娩方式及母嬰結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 1 月至 2021 年 1 月本院收治的200 例孕足月胎膜早破孕婦作為觀察組，另選取同期200名無胎膜早破孕婦作為對照組。觀察組年齡21～36 歲，平均（28.17±1.26）歲。對照組年齡21～37 歲，平均（27.16±1.26）歲。兩組年齡比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：經超聲檢查均顯示為單胎妊娠、頭先露者；初次分娩者；孕婦或家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并糖尿病、心臟病、高血壓；合并惡性腫瘤疾病；伴有精神異常。

1.2 方法 足月PROM 處理：根據診斷和處理指南，足月PROM應對母胎情況進行評估，測量脈搏、體溫等，實施C反應蛋白、血常規、胎心監護、超聲等檢查，并加強產婦的輔助檢查，如有無感染征象，對于疑似感染孕婦，需給予其抗生素抗感染治療；對于無感染征象者，應在破膜后12 h給予抗生素口服治療，以達到減少感染的目的，必要時應用靜脈抗生素預防感染。排除絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、胎盤早剝等情況，對于無剖宮產指征孕婦，應在破膜后2～12 h內引產，而規律宮縮引產一般在12～18 h內，若孕婦引產失敗，應采取剖宮產手術，對于宮頸條件成熟者，需給予其縮宮素靜脈滴注，以達到引產目的，而對于宮頸不成熟產婦，排除相關禁忌證后，給予其前列素制劑，以達到促進宮頸成熟的目的[4-5]。

1.3 觀察指標 比較兩組分娩方式（自然分娩、剖宮產）及不良母嬰結局（絨毛膜炎、新生兒窒息、產褥病）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩方式比較 觀察組自然分娩率為60.00%，低于對照組的70.00%，剖宮產率為40.00%，高于對照組的30.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組分娩方式比較[n（%）]

2.2 兩組不良母嬰結局比較 觀察組絨毛膜炎、新生兒窒息、產褥病發生率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良母嬰結局比較[n（%）]

3 討論

在臨產前發生的自發性胎膜破裂稱為胎膜早破，胎膜早破的病因尚未完全明確[6]。妊娠晚期胎膜結構由外層的絨毛膜、內層的羊膜組成，羊膜細胞外基質一般為Ⅱ型膠質，能保持產婦羊膜的彈性和張力，而絨毛膜隨著孕婦的孕齡時間增加出現增長趨勢，且Ⅱ型膠質存在下降趨勢，易降低絨毛膜的彈性和張力，是引起胎膜早破的重要原因。由于產婦自身因素的影響，隨著胎兒體質量及羊水量的增加，導致產婦妊娠晚期出現子宮收縮，增加產婦子宮內壓，且由于胎膜受壓過多，最終引發破裂[7-8]。目前臨床認為，胎膜早破是由感染引起的，常見感染因素為細菌性感染。細菌易產生多種酶類，而酶類易降解產婦胎膜的基質和膠質，進而引起胎膜破裂。相關數據顯示，在早產胎膜早破中，多數孕婦存在絨毛膜羊膜炎，而部分孕婦伴有臨床癥狀，少部分孕婦伴有羊水細菌培養陽性[9]。胎膜早破易給孕婦健康帶來不良影響，如發生感染、難產、新生兒窒息等并發癥，宮內感染的菌群包括厭氧菌、革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌等，多數為混合型感染素[10-11]。胎膜早破與感染密切相關，主要是由于陰道中的細菌通過上行感染，侵犯人體羊膜造，進而引起胎膜早破，而當發生胎膜早破后，細菌可進入產婦宮腔內，加重感染程度，而在宮縮過程中，由于受到腹壓的影響，易導致感染情況發生擴散。根據臨床研究發現，隨著破膜的時間延長，產婦感染風險也明顯增加，且炎癥也越嚴重[12-13]。根據臨床多項研究顯示，胎膜早破的時間越長，感染風險越大，炎癥越嚴重。有研究顯示，采用經腹羊水穿刺，通過革蘭氏染色和細菌培養后，發現胎膜早破24 h以上陽性者高達75%，一般以羊膜炎和胎盤炎癥最為常見，占比為3%～33%。

胎膜早破所致的難產是由于多種因素所致，在臨產過程中，前羊水囊借助楔形水壓擴張宮口及陰道，一旦出現胎膜早破，易導致宮腔擴張減慢；其次，胎膜早破易增加感染風險，宮內感染易導致產程延長和宮縮乏力，無法誘發規律宮縮，且感染的高毒素致病菌會導致宮頸對縮宮素的反應降低，難以有效擴張；羊水減少易導致宮壁與胎體緊貼，阻礙胎頭的正常扭轉，還可導致不協調的宮縮，以上綜合作用，致使產程不順或延長，從而使自然分娩難度增加，提高剖宮產率[14]。胎膜早破易增加胎兒并發癥，包括胎兒宮內窒息、新生兒窒息、圍產兒感染、臍帶脫垂、羊水過少、早產等，而羊水過少四聯癥和早產通常發生在未足月的胎膜早破產婦中。新生兒敗血癥的發生主要與母體孕齡過小、絨毛膜羊膜炎密切相關。胎膜破裂后，羊水流失，易導致宮內失去緩沖作用，當宮縮發生時，宮壁緊緊包裹胎兒身體，當臍帶受壓時，易對胎兒的循環造成影響，進而引起胎兒宮內缺氧，最終造成胎兒宮內窘迫，而該情況也是導致剖宮產終止妊娠的重要原因，若胎膜早破合并感染現象，母體高熱，使胎兒也處于高溫環境中，該情況也可引起胎兒窘迫，甚至導致胎死宮內[15]。臍帶受到羊水的沖擊，會滑脫直至陰道外，進而形成臍帶脫垂，該情況的發生可導致胎兒在短時間內發生死亡。因此，有效避免和減少胎膜早破的發生具有重要意義，能有效降低母嬰并發癥及孕產婦病死率。

對于胎膜早破的預防工作，應從陰道炎的防治開始，孕期加強盆腔炎和陰道炎檢查，若出現異常情況，需徹底治療后再進行備孕。若在孕期出現炎癥反應，需早期用藥，有效治療，避免炎癥出現上行感染和擴散。在孕婦孕中晚期，應保證營養均衡，適當運動，從而增強體質。妊娠晚期，由于胎膜變薄且脆性增加，應盡量減少性生活，避免因劇烈活動導致胎膜破裂。孕婦在整個孕期需加強自我管理和保健，且需要按時產檢，以保證圍產期平穩[16]。

綜上所述，與未發生足月胎膜早破的孕婦比較，孕足月胎膜早破的剖宮產率及母嬰并發癥發生率均較高，應對孕婦實施圍生期保健，積極防治陰道炎，預防藥物濫用情況，應及時終止足月胎膜早破孕婦妊娠，加強感染的預防。