普通器械和自制簡易Port平臺的經臍單孔腹腔鏡技術在401例婦科單病種疾病中的應用

戴金城，張河淦，王燕婷，潘漢斌，梁美玲，陳麗影

（泉州市婦幼保健院婦科，福建 泉州 362000）

開腹手術近百年來是婦科手術的經典術式，涉及所有盆腹腔范圍內的婦科手術，但手術創傷大、瘢痕大。近30年來，傳統的多孔腹腔鏡手術逐漸取代了開腹手術，僅在腹壁上做3～5個0.5～1.5 cm小切口，穿刺Trocar，腹腔沖入CO2形成氣腹，置入腹腔鏡鏡子及操作器械完成婦科手術，該術式創傷較開腹手術明顯減少，僅在腹壁上留下3～5個鑰匙孔大小瘢痕，在臨床中的應用愈來愈廣泛。但更小創傷、更少或無手術瘢痕的手術效果是患者和醫生不斷追求的共同目標。近年來，隨著科學技術進步、手術器械改進及外科醫生逐步更新改進手術方式，一種創傷及瘢痕更少或無瘢的單孔腹腔鏡手術應運而生，且得到較好發展。單孔技術的應用，不僅使手術創傷更小，且可進一步美化手術瘢痕，甚至可達到真正的無瘢痕效果[1-3]。但由于單孔腹腔鏡手術的鏡下視野局限、操作空間小、手術器械相互碰撞及單孔腹腔鏡手術專用的成品單孔道多通道成品Port價格昂貴等問題，且國家醫保部門對婦科手術制定單病種政策，每個病種的婦科手術總費用有所限制，使其在臨床中的應用價值存在一定的疑問及限制?；诖耍狙芯恐荚谔接懫胀ㄆ餍岛妥灾坪喴譖ort平臺的經臍單孔腹腔鏡手術對于婦科手術的可行性、優越性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年3月至2020年12月于本院行普通器械和自制簡易Port平臺的經臍單孔腹腔鏡手術401例患者的臨床資料作為研究組，研究組年齡21～48歲，平均（34.36±5.90）歲。其中異位妊娠手術294例（患側輸卵管切除165例，患側輸卵管開窗取胚術129例）；卵巢囊腫剝除術76例（單側卵巢囊腫剝除58例，雙側卵巢囊腫剝除8例，單側附件切除術8例，雙側附件切除術2例）；子宮肌瘤剔除術31例（單發性子宮肌瘤18例，多發子宮肌瘤13例）。另選取同期同樣病種常規腹腔鏡手術患者431例作為對照組，對照組年齡22～48歲，平均（35.25±5.65）歲。其中異位妊娠手術321例（患側輸卵管切除183例，患側輸卵管開窗取胚術138例）；卵巢囊腫剝除術71例（單側卵巢囊腫剝除59例，雙側卵巢囊腫剝除9例，單側附件切除術2例，雙側附件切除術1例）；子宮肌瘤剔除術39例（單發性子宮肌瘤21例，多發子宮肌瘤18例）。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合婦科相關疾病中國專家共識的腹腔鏡手術指征的婦科疾病患者；無高血壓、心臟病、神經系統疾病患者；患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重神經系統、血液系統、心血管系統疾病患者；嚴重精神障礙，依從性較差患者；有多次盆腹腔手術史患者。

1.2 方法 所有患者均采用喉罩氣靜復合全身麻醉，取膀胱截石位或平臥位，頭低臀高30°。普通器械和自制簡易Port平臺的經臍單孔腹腔鏡手術切口取臍正中縱向切開皮膚層長2～3 cm，稍分離切口兩側皮下組織，暴露皮下筋膜，然后于切口上端（頭端）筋膜處穿刺1 cm常規腹腔鏡Trocar，于切口下端兩側筋膜處分別穿刺5 mm常規腹腔鏡Trocar，3個Trocar形成等腰三角形，從而建立自制簡易單孔Port手術平臺。當取手術標本時，將臍部上端1 cm穿刺筋膜和下端右側5 mm穿刺筋膜用血管鉗鉗夾提起，剪開二者之間的筋膜及腹膜，形成2 cm左右的切口與腹腔相通，將手術標本裝入自制的取物袋經上述切口取出。常規的腹腔鏡手術中，異位妊娠、卵巢囊腫、子宮肌瘤手術均采用3～4孔法（切口大?。耗毑?0 mm，左下腹5 mm，右下腹5 mm，子宮肌瘤加用1個右側腹15 mm）。兩組均采用10 mm鏡子及普通腹腔鏡器械進行手術。

1.3 觀察指標比較兩組不同手術類型患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣恢復時間、術后24 h視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、術后身體意向問卷表（body intention questionnaire，BIQ）中的體象量表（body image scale，BIS）評分和美容（cosmetic，CS）評分、住院時間、住院費用及手術并發癥。VAS評分方法[4-6]：選取一條由0～10數字平均分布的直線，患者根據自身主觀疼痛感受在直線上進行數據選擇，數值越大表示患者痛感越強。身體意向問卷BIQ[7]分為BIS評分和CS評分兩部分，BIQ問卷共8題，1～5題是BIS評分，得分越低表示患者滿意度越高；6～8題是CS評分，得分越高表示患者對手術切口的美容效果越滿意。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

異位妊娠患者術前均未行腸道準備，卵巢囊腫、子宮肌瘤患者術前均口服舒泰清行腸道準備，所有患者均順利完成手術，3例經臍單孔腹腔鏡術中因盆腔粘連嚴重中轉多孔腹腔鏡手術（其中2例加用右下腹、左下腹各一個5 mm切口，1例加用右下腹一個5 mm切口放置Trocar），術中、術后均無并發癥發生，術后切口愈合均為甲級愈合。

2.1 兩組異位妊娠患者手術情況比較兩組異位妊娠患者住院費用比較差異無統計學意義；研究組術后VAS評分、BIS評分均低于對照組，CS評分較高于對照組，手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，肛門排氣時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組異位妊娠患者手術情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation between two groups of patients with ectopic pregnancy(±s)

表1 兩組異位妊娠患者手術情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation between two groups of patients with ectopic pregnancy(±s)

注：BIQ，身體意向問卷表；BIS，體象量表；CS，美容；VAS，視覺模擬評分法

組別研究組對照組t值P值例數294321手術時間（min）67.67±4.1265.98±3.785.3050.000術中出血量（ml）13.23±4.6014.54±5.213.2930.001 BIQ評分BIS評分7.94±1.309.33±1.7011.3130.000 CS評分16.10±1.2013.50±1.9020.0800.000 VAS評分（24 h）3.01±0.214.30±0.6831.1920.000肛門排氣時間（h）16.50±3.2017.10±2.902.4390.015住院時間（d）3.20±0.233.50±0.3213.2440.000住院費用（萬元）1.02±0.111.01±0.210.7300.466

2.2 兩組卵巢囊腫患者手術情況比較兩組卵巢囊腫患者住院費用比較差異無統計學意義，研究組手術時間長于對照組，術中出血量均多于對照組，肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，術后VAS評分、BIS評分均低于對照組，CS評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組卵巢囊腫患者手術情況比較（±s）Table 2 Comparison of operation conditions between two groups of patients with ovarian cyst(±s)

表2 兩組卵巢囊腫患者手術情況比較（±s）Table 2 Comparison of operation conditions between two groups of patients with ovarian cyst(±s)

注：BIQ，身體意向問卷表；BIS，體象量表；CS，美容；VAS，視覺模擬評分法

組別研究組對照組t值P值例數7671手術時間（min）81.27±5.1971.56±6.2810.2460.000術中出血量（ml）63.63±6.6052.70±7.769.2190.000 BIQ評分BIS評分8.24±1.509.93±1.806.1990.000 CS評分15.50±1.1012.70±1.4013.530.000 VAS評分（24 h）4.11±0.215.30±0.6215.7940.000肛門排氣時間（h）17.30±5.1019.90±3.303.6420.000住院時間（d）3.60±0.533.80±0.382.6130.010住院費用（萬元）1.32±0.121.35±0.181.1960.234

2.3 兩組子宮肌瘤剔除患者手術情況比較研究組子宮肌瘤剔除患者手術時間長于對照組，肛門排氣恢復時間、住院時間均短于對照組，術后VAS評分、BIS評分均低于對照組，CS評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術中出血量、住院費用比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組子宮肌瘤剔除患者手術情況比較（±s）Table 3 Comparison of surgical conditions between two groups of myomectomy patients(±s)

表3 兩組子宮肌瘤剔除患者手術情況比較（±s）Table 3 Comparison of surgical conditions between two groups of myomectomy patients(±s)

注：BIQ，身體意向問卷表；BIS，體象量表；CS，美容；VAS，視覺模擬評分法

組別研究組對照組t值P值例數3139手術時間（min）98.67±5.1988.54±6.357.1760.000術中出血量（ml）67.93±9.5071.75±8.291.7950.077 BIQ評分BIS評分8.23±1.2010.30±1.506.2530.000 CS評分17.20±1.1014.60±1.807.0570.000 VAS評分（24 h）4.07±0.325.10±0.3512.6980.000肛門排氣時間（h）15.20±2.2021.01±3.97.4040.000住院時間（d）3.10±0.413.90±0.527.0050.000住院費用（萬元）1.52±0.081.56±0.111.6980.094

3 討論

無瘢痕的手術方式是醫患雙方的永恒追求。傳統的婦科手術為開腹手術，在患者腹壁皮膚做一個長達10～20 cm的縱行或橫行切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪、筋膜、肌層、腹膜才能進入腹腔，不僅創傷大，且手術瘢痕長且明顯。近30年來，多孔腹腔鏡手術已逐漸取代開腹手術，在患者腹壁皮膚上做3～5個0.5～1.5 cm的小切口，置入腹腔鏡及操作器械即可完成各種婦科微創手術，這種手術稱為傳統多孔腹腔鏡技術。隨著技術進步和患者對傷口要求的進一步提高，一種新的無瘢痕手術-單孔腹腔鏡手術應運而生。所謂無瘢痕手術，是借用人體自然的孔道來形成手術區，引入手術器械進行操作，當手術完成后將孔道閉合，從而不形成新的瘢痕。自然孔道通常比較隱蔽，如口腔、消化道、陰道等，在孔道閉合后體表不留痕跡[8-11]。該手術難度較大，需要術者扎實的解剖學基礎和熟練的手術技巧，約10年前在國內少數醫院逐漸開始發展，近3～4年在國內多家醫院得到較快發展。對于婦科醫生而言，最常用的人體自然孔道是肚臍和陰道，因此，可通過肚臍或陰道完成多項婦科手術。目前開展較多的是經臍單孔腹腔鏡手術。肚臍是新生兒斷臍后形成了自然的凹陷，為人體腹壁最薄弱部位，屬于天然瘢痕，該手術方法利用肚臍形成2～3 cm的切口，將腹腔鏡和操作器械置入盆、腹腔，完成婦科各種手術。由于肚臍本身就是瘢痕結構，所以在這個位置建立起來的單孔腹腔鏡術后形成的瘢痕會被隱藏于臍孔，達到術后無瘢痕的效果。

經臍單孔腹腔鏡手術除了達到無瘢痕美容的效果，還具備以下優勢：①創傷更小，術后疼痛更輕，患者恢復更快，這些優勢筆者采用“腹壁切割面積”進行分析、解釋。腹壁切割面積是指（腹壁皮膚切開的長度）×（腹壁的厚度）的面積，即切開的腹壁的創面面積，腹壁切割面積越小損傷會越小，相應術后疼痛會越輕，術后恢復更快；相反，腹壁切割面積越大損傷越大，術后疼痛就更重，術后恢復更慢。肚臍是腹壁最薄弱的地方，其厚度是其他位置腹壁的1/3～1/4，臍部切開長度為2～2.5 cm，較傳統多孔腹腔鏡切開累加長度短，因此，手術的腹壁切割面積較小，損傷更小、疼痛更輕、恢復更快；②經臍單孔腹腔鏡可更容易地取出盆腔內的手術標本，特別是較大的子宮肌瘤和卵巢畸胎瘤標本，可通過臍部單孔用手術刀片以削蘋果皮式把裝入袋內的子宮肌瘤標本切成條狀完整取出來，卵巢畸胎瘤標本可裝進袋子經臍部單孔處分次鉗夾取出[12-13]。

本研究結果顯示，研究組術后24 h VAS評分、BIS評分均低于對照組，CS評分高于對照組（P＜0.05）。分析原因為，研究組臍部切開的組織面積較小，創傷小，故患者手術創傷小術后疼痛感較輕；另外由于研究組臍部切口瘢痕隱藏在臍窩內，腹壁手術切口瘢痕不明顯[14-17]，故研究組對于術后切口美容滿意度較高。

綜上所述，普通器械和自制簡易Port平臺的經臍單孔腹腔鏡手術具有無瘢痕美容、更加微創的特點，對于符合手術適應證患者，該手術方法安全、可行，且不增加住院治療費用，符合現行的單病種疾病限費政策。但傳統開腹手術和多孔腹腔鏡手術同樣重要，也具有其優越性，適用于盆腔粘連嚴重或術中病情復雜、手術難度大的手術。臨床需結合患者的具體病情、醫院條件、醫生手術經驗、患者知情選擇適宜術式。