超聲引導下髂筋膜阻滯聯合輕比重腰麻在老年髖部骨折患者手術中的應用效果

劉小鳴，陳芳榮，鄒雨華

（江西省南豐縣人民醫院麻醉科，江西 撫州 344500）

髖關節置換術是治療老年髖骨骨折的主要手段，但手術創傷大、失血較多，且老年患者循環功能減退，重要器官代償能力下降，對血流動力學波動耐受性差，易引發休克、呼吸衰竭等并發癥。既往髖關節置換術多采用全身麻醉，易對老年患者呼吸循環造成影響，尤其有潛在肺部疾患的老年患者。隨著超聲技術的發展，有研究[1]發現超聲引導下髂筋膜阻滯對血流動力學影響較小，術后血管神經損傷、頭痛等并發癥發生率低，安全性高。有報道[2]指出，超聲引導下的髂筋膜阻滯有效率可達98.0%，但目前其主要應用于股骨骨折、膝關節手術等術后鎮痛方面，在髖關節置換術中應用的報道較少。同時有報道[3]表明，在髖關節置換術中單一麻醉無法提供有效持續的鎮痛，常需復合其他的麻醉方式。隨著麻醉醫學對腰硬聯合麻醉認識的深入，研究[4]發現輕比重腰椎麻醉用藥少、起效快、術中止痛完善，且能最少干擾患者循環、呼吸等，同時，能降低患者應激水平，維持循環動力學穩定，已被逐漸應用于骨科手術。基于此，本研究聯合超聲引導下髂筋膜阻滯與輕比重腰麻，探究其在老年髖部骨折患者手術中的應用效果，旨在為臨床麻醉提供新思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年3月至2020年4月于本院接受手術治療的82例老年髖骨骨折患者的臨床資料，將接受輕比重腰麻的40例患者作為對照組，將接受超聲引導下髂筋膜阻滯聯合輕比重腰麻的42例患者作為聯合組。對照組男19例，女21例；年齡60～80歲，平均年齡（70.35±8.65）歲；手術時間101～115 min，平均手術時間（108.56±4.65）min；ASA分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級18例。聯合組男28例，女14例；年齡60～83歲，平均年齡（69.56±7.65）歲；手術時間103～119 min，平均手術時間（109.56±5.45）min；ASA分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級19例。兩組臨床資料比較差異無統計學應用，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準；患者或家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

納入標準：經臨床與影像學檢查明確為髖骨骨折；年齡＞60歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；基本溝通交流無障礙且自愿參與本研究；臨床資料完整。排除標準：血液性疾病，如凝血功能障礙；嚴重心、肝、腎功能不全；麻醉禁忌證；長期接受鎮痛類藥物。

1.2 方法所有患者術前嚴格禁食禁飲，入手術室后常規建立外周靜脈通路，并監測心率、血壓、血氧飽和度等。對照組接受輕比重單側腰麻：協助患者取側臥位，髖和膝關節屈曲，并指導患者雙手抱膝，以L3～4椎間隙為穿刺點穿刺。當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，若阻力突然減小，有“落空感”，提示針尖已進入蛛網膜下腔，緩慢注入事先備好的輕比重羅哌卡因[1%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208）2 ml與滅菌注射用水3 ml配成的0.4%羅哌卡因混合液]3 ml。聯合組采用超聲引導下髂筋膜阻滯聯合輕比重腰麻：患者取仰臥位，下肢伸直并輕度外展，暴露腹股溝區，將超聲探頭置于腹股溝皮膚褶皺水平處，探頭長軸平行與腹股溝區皮膚，超聲引導下辨認腹股溝區解剖結構。以恥骨結節與患肢骼前上棘之間中外1/3處向足端旁開1～2 cm為穿刺點進針，超聲引導下穿刺針逐層到達髂筋膜間隙，回抽確認無血，注入0.33%羅哌卡因30 ml，見藥液沿髂筋膜間隙擴散，確定在位。每注入5 ml回抽一次，若無血繼續注射，超聲圖像下見藥液在骼筋膜與骼腰肌之間的間隙內并向股神經擴散，即為穿刺成功。上述麻醉均由同一麻醉師完成。輕比重腰麻操作及藥物用量同對照組。

1.3 觀察指標①比較兩組麻醉后患肢制動下的視覺模擬評分法（rest visual analogue scale，RVAS）評分、患肢股四頭肌等長收縮下的視覺模擬評分法（passive visual analogue scale，PVAS）評分、警覺/鎮靜評分（observers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）。②比較兩組感覺阻滯見效時間、感覺阻滯成功時間、運動阻滯起效時間及運動阻滯成功時間。③比較兩組術后頭痛、惡心嘔吐、尿潴留發生情況。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），評估兩組不同時點即記錄阻滯操作前（T0）、術后2 h（T1）、術后4 h（T2）、術后8 h（T3）、術后24 h（T4）靜息狀態VAS評分和術后4 h（T2）、8 h（T3）、24 h（T4）時點的運動狀態VAS評分。VAS評分共10分，0分為無痛；＜3分為輕微疼痛可忍受；4～6分為疼痛影響睡眠尚能忍受；7～10分為疼痛劇烈且無法忍受。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉后RVAS、PVAS及OAA/S評分比較聯合組RVAS、PVAS及OAA/S評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉后RVAS、PVAS及OAA/S評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of RVAS,PVAS and OAA/S scores between the two groups after anesthesia(±s,scores)

表1 兩組麻醉后RVAS、PVAS及OAA/S評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of RVAS,PVAS and OAA/S scores between the two groups after anesthesia(±s,scores)

注：RVAS，制動下的視覺模擬評分法評分；PVAS，患肢股四頭肌等長收縮下的視覺模擬評分法評分；OAA/S，警覺/鎮靜評分

組別對照組（n=40）聯合組（n=42）t值P值RVAS 3.60±0.542.25±0.3413.616＜0.001 PVAS 11.46±1.546.65±1.1016.336＜0.001 OAA/S 8.05±0.514.95±0.9817.835＜0.001

2.2 兩組麻醉效果比較聯合組麻醉后感覺阻滯見效時間、感覺阻滯成功時間、運動阻滯起效時間及運動阻滯成功時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉效果比較（±s，min）Table 2 Comparison of the effect of anesthesia between the two groups(±s,min)

表2 兩組麻醉效果比較（±s，min）Table 2 Comparison of the effect of anesthesia between the two groups(±s,min)

組別對照組（n=40）聯合組（n=42）t值P值感覺阻滯見效時間3.60±0.542.25±0.3413.616＜0.001感覺阻滯成功時間11.46±1.547.65±1.1012.939＜0.001運動阻滯起效時間8.90±0.516.12±0.1334.189＜0.001運動阻滯成功時間20.10±4.1013.56±2.458.817＜0.001

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

2.4 兩組不同時點不同狀態VAS評分比較兩組T0時靜息狀態及運動狀態VAS評分比較差異均無統計學意義；T1、T2、T3、T4，聯合組靜息狀態VAS評分低于對照組，T2、T3、T4，聯合組運動狀態VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時點不同狀態VAS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of VAS scores in different states at different time points between the two groups(±s,scores)

表4 兩組不同時點不同狀態VAS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of VAS scores in different states at different time points between the two groups(±s,scores)

注：VAS，視覺模擬評分法。T0，阻滯操作前；T1，術后2 h；T2，術后4 h；T3，術后8 h；T4，術后24 h

組別對照組（n=40）聯合組（n=42）t值P值靜息狀態VAS T06.12±0.456.11±0.360.1110.912 T14.35±0.982.41±0.3212.1690.000 T23.98±0.981.98±0.2712.7320.000 T33.20±0.451.45±0.2122.7420.000 T42.41±0.401.20±0.1118.8740.000運動狀態VAS T25.45±1.013.98±0.468.5490.000 T34.56±0.982.87±0.599.5130.000 T43.50±0.452.05±0.1120.2620.000

3 討論

隨著年齡增長，機體器官組織結構與功能都有不同程度退行性改變，而老年人腦血流減少，合成神經遞質的神經元喪失，神經遞質活性下降，對麻醉藥物敏感性增加，當阻滯過高時，易引起生理紊亂[5-6]。臨床常將多模式鎮痛方式應用于老年髖部骨折患者手術中，以達到更好鎮痛、降低應激反應、減少術后并發癥的目的。而超聲引導下髂筋膜阻滯聯合輕比重腰麻具有用藥少、起效快、麻醉效果佳等優點，與單純輕比重腰麻相比更具優勢，已逐漸應用于臨床手術中。

本研究結果顯示，T1、T2、T3、T4，聯合組靜息狀態VAS評分低于對照組，T2、T3、T4，聯合組運動狀態VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示聯合麻醉鎮痛效果更好，與以往研究[7]結果一致。分析原因為，將局麻藥0.4%羅哌卡因混合液注入髂筋膜間隙，藥液可沿髂筋膜間隙擴散至患者疼痛來源的股外側皮神經、股神經、閉孔神經等處，進而發揮鎮痛、鎮靜作用[8-9]。聯合輕比重腰麻可強化作用于高位痛覺傳導神經纖維，阻斷手術刺激產生的神經沖動向中樞神經傳遞，強化了鎮痛效果，因此，鎮痛效果優于單純的輕比重腰麻。

本研究結果還顯示，聯合組感覺阻滯見效時間、感覺阻滯成功時間、運動阻滯起效時間及運動阻滯成功時間均短于對照組（P＜0.05），提示聯合麻醉效果優于對照組，與文獻[10]報道一致。既往髂筋膜阻滯定位采用“雙突破感”的方式，即穿刺針依次經過闊筋膜和髂筋膜時產生雙重突破感，但研究[11-12]發現，部分老年患者存在筋膜粘連鈣化等情況，進針突破感并不明顯，無法保障髂筋膜阻滯成功率。而超聲引導下可分辨針尖是否在髂筋膜間隙內，確保注入的局麻藥能在髂筋膜間隙內擴散。有研究[13-14]發現，超聲引導下髂筋膜阻滯可獲得與傳統“三合一”股神經阻滯相同的手術效果，且起效更快。與重比重腰麻相比，輕比重腰麻具有麻藥用量小，對呼吸和循環系統影響較小等的優勢。陳志良等[15]研究表明，單純輕比重腰麻亦可完成髖關節置換術，但小劑量羅哌卡因作用時間短，超過1 h患者會出現疼痛、不適等癥狀，加重藥物用量，易導致血流動力學改變，且術后鎮痛效果不佳，易引起術后頭痛等。超聲引導下髂筋膜阻滯聯合輕比重腰麻可充分發揮兩者優勢，充分松弛肌肉，縮短麻醉誘導時間，迅速鎮痛。本研究中兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，但聶杰等[16]報道指出實施復合麻醉的并發癥率低于對照組，猜測可能與樣本量及個體差異因素有關。

綜上所述，超聲引導下髂筋膜阻滯聯合輕比重腰麻用于老年髖部骨折患者手術中麻醉效果明顯，術后鎮痛顯著，是一種良好的麻醉方式，值得臨床推廣應用。