腹膜后穿刺置管引流術治療重癥急性胰腺炎的效果及對患者血清相關指標的影響

車政達，刁海，曹志強

（海城市中心醫院急診科，遼寧 海城 114200）

重癥急性胰腺炎為臨床常見疾病，極可能使患者出現多器官、多系統功能障礙，甚至衰竭，且病死率較高[1]。導致重癥急性胰腺炎患者死亡的主要因素為繼發胰腺、胰周感染（secondary pancreatic infection，SPI），SPI中主要有感染性胰腺壞死、胰周膿腫、胰腺假性囊腫合并感染，尤其在重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）疾病發生后的2～3周，極易導致患者死亡[2]。微創手術治療SAP效果顯著，但因疾病早期難以準確區分胰腺正常組織、壞死組織，導致手術難以徹底清除壞死組織，甚至有可能導致機體代謝、循環紊亂更為嚴重，引發嚴重并發癥，導致病死率明顯上升。因此，有效控制患者感染具有重要意義。通過穿刺引流可有效治療重癥急性胰腺炎患者，主要方法為腹膜后穿刺置管引流術（retroperitoneal puncture catheter drainage，PRCD）、腹腔穿刺置管引流術（abdominal puncture drainage，APD）等[3]。基于此，本研究選取2018年5月至2019年9月本院收治的74例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，旨在探討PRCD的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年5月至2019年9月本院收治的74例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，按照隨機數字抽取法分為觀察組和對照組，各37例。觀察組男20例，女17例；年齡31～74歲，平均年齡（64.53±2.49）歲；病程10～55 h，平均病程（46.71±2.16）h；膽源性因素23例，酒精性因素12例，不明原因2例。對照組男21例，女16例；年齡31～73歲，平均年齡（64.48±2.51）歲；病程10～55 h，平均（46.65±2.13）h；膽源性因素21例，酒精性因素14例，不明原因2例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：患者均符合急性胰腺炎診治標準[4]；存在盆腔、腹腔積液；均為首次確診，無穿刺引流、抗生素治療史；發病時間＞10 h；患者或家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：急性腹膜炎；藥物導致的繼發性急性胰腺炎；內鏡治療史；穿刺引流后實施腹膜后壞死組織清除術史。

1.2 方法 觀察組采用PRCD治療，指導患者保持仰臥位，實施腹部CT掃描，明確胰腺壞死病灶位置、引流部位。經腹膜后入路進行穿刺定位，選取左側腰腹處，將左側腋中線、十二肋下緣相交之處作為定點。穿刺針由腹膜后通過皮膚、皮下組織、肌肉層完成進針，不可進入腹腔內，由腎前筋膜上方進針，通過體表定位標尺、CT光標線完成引流部位的準確定位。放置微導絲，通過擴張管進行擴皮，更改為硬質導絲，置入外引流管，若壞死組織、膿液較稀薄，在完成引流后可觀察到流出的壞死膿液，及時將引流液送檢，連接引流袋，采用0.9%氯化鈉溶液持續沖洗。引流術后注意加強引流管沖洗，保證引流管通暢性，當沖洗液內絮狀物消失，或沖洗液恢復清亮，可結束引流。若引流管因壞死組織而出現堵塞現象，可于原位放置較粗引流管。拔管標準：血常規恢復正常，體溫正常，無陽性體征，CT下膿腫消除，引流量連續3 d均少于10 ml，滲出液保持清亮。

對照組采用APD治療，患者保持仰臥位，實施腹腔CT掃描，確定腹腔、盆腔積液部位。通常選取肝周、脾周、盆腔積液最低處作為穿刺點。常規消毒麻醉后，經CT引導實施穿刺，按照積液具體部位調節針頭進位，使之到達最佳引流處，放置引流管，連接引流袋。其他處理方法同觀察組。

1.3 觀察指標①比較兩組治療前與治療后3 d生化指標，包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血清淀粉酶樣蛋白A（serum amyloid A，SAA），CRP采用散射比濁法檢測，PCT采用化學發光法檢測，SAA采用固相夾心法酶聯免疫吸附實驗法檢測；②比較兩組恢復情況，包括癥狀消失時間、血清淀粉酶恢復時間、引流時間、ICU住院時間、總住院時間；③比較兩組并發癥情況，包括胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、腹腔感染、消化道瘺。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學方法進行數據處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組生化指標比較治療前，兩組CRP、PCT、SAA水平比較差異無統計學意義；治療后，觀察組CRP、PCT、SAA水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生化指標比較（±s）Table 1 Comparison of biochemical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組生化指標比較（±s）Table 1 Comparison of biochemical indicators between the two groups(±s)

注：CRP，C反應蛋白；PCT，降鈣素原；SAA，血清淀粉酶樣蛋白A

組別對照組（n=37）觀察組（n=37）t值P值CRP（mg/L）治療前123.75±4.56124.13±4.600.3570.722治療后75.92±4.1860.25±4.2615.971＜0.001 PCT（μg/L）治療前8.22±1.568.30±1.590.2180.828治療后0.96±0.140.72±0.157.115＜0.001 SAA（mg/L）治療前515.75±5.65516.28±5.590.4060.686治療后319.85±4.85290.46±4.7626.307＜0.001

2.2 兩組恢復情況比較兩組癥狀消失時間、血清淀粉酶恢復時間、引流時間、ICU住院時間、總住院時間比較差異均無統計學意義，見表2。

表2 兩組恢復情況比較（±s，d）Table 2 Comparison of recovery between the two groups(±s,d)

表2 兩組恢復情況比較（±s，d）Table 2 Comparison of recovery between the two groups(±s,d)

組別對照組（n=37）觀察組（n=37）t值P值癥狀消失時間9.06±1.608.85±1.580.5680.572血清淀粉酶恢復時間4.36±0.764.58±0.691.3040.197引流時間9.11±1.708.72±1.670.9950.323 ICU住院時間8.28±1.767.86±1.811.0120.315總住院時間17.68±2.4618.39±2.511.2290.223

2.3 兩組并發癥發生情況比較兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

急性胰腺炎通常會導致機體形成較多炎性壞死物質，致使機體出現炎癥反應綜合征，導致患者多臟器受損，甚至死亡[5]。若在急性期對患者實施手術治療，易造成機體代謝紊亂，導致心肺承受較大壓力，增加并發癥發生風險，甚至導致患者死亡。急性期清除患者血性腹水，在一定程度上可降低腹腔感染程度[6]。采用穿刺引流治療重癥急性胰腺炎患者效果顯著，對患者渡過急性期具有明顯促進作用。

本研究結果顯示，治療后，觀察組CRP、PCT、SAA水平均低于對照組（P＜0.05），兩組癥狀消失時間、血清淀粉酶恢復時間、引流時間、ICU住院時間、總住院時間比較差異均無統計學意義；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義。提示采用PRCD治療與APD治療，患者恢復時間及并發癥方面無明顯差異，但PRCD治療在降低CRP、PCT、SAA水平方面具有一定優勢。胰腺是處在腹膜后的器官，而腹膜后間隙處于封閉狀態，但卻廣泛存在[7]。腹膜后高壓、腹膜后間室綜合征是重癥急性胰腺炎患者發生時的主要癥狀，且通常導致患者受到較顯著影響。因此，通過腹膜后入路治療重癥急性胰腺炎，及時消除腹膜后高壓、腹膜后間室綜合征，對提高臨床療效具有重要意義。根據解剖結構分析，胰腺處于機體腹腔之后，當重癥急性胰腺炎產生時，會導致大量炎癥積液形成，且大量積聚于腹膜后，通過PRCD方式進行引流，使引流更徹底[8]。其次，PRCD引流后早期采用0.9%氯化鈉溶液進行連續沖洗，可及時清除患者促炎癥因子，可促進患者康復，有效預防術后感染。且經腹腔后間隙達到胰腺時，其穿刺路徑短，可明顯降低機體受損程度，避免導致腹腔正前位置、臟器受損，可預防外界病菌進入腹腔，從而引發感染[9]。

SAA是一種異質類蛋白質，當出現急性時相反應時，可受細胞因子刺激，于肝臟大量形成，當出現炎癥反應時，可使SAA大量結合高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL），與巨噬細胞保持較高親和力，對HDL代謝具有明顯調節作用，可使炎癥細胞形成明顯趨化。CRP在臨床檢測中較為常用，可有效鑒別診斷急性感染性疾病，手術后檢測可評估感染情況。當出現急性組織損傷后，肝臟會快速合成大量SAA、CRP，使血清中SAA、CRP水平快速升高，且會因疾病程度不同而出現不同程度變化。PCT在形成過程中，會因細菌毒素、多種炎癥因子而受到誘導和調節，若患者出現嚴重感染、膿毒血癥等癥狀，通常會使肝臟大量分泌PCT，導致血清內含量顯著升高。但在患者出現自身免疫、過敏、病毒感染時通常不會導致PCT升高。因此，血清PCT在臨床使用時具有較高特異性、靈敏度[10]。在重癥急性胰腺炎治療中，采用SAA、CRP、PCT進行評估，可及時了解患者炎癥反應的變化情況，評估病情改善情況[11]。采用PRCD治療，患者術后SAA、CRP、PCT水平明顯降低，表明患者炎癥反應得到明顯改善，患者恢復效果顯著[12]。但值得注意的是，在研究過程中，受樣本量、時間等方面的限制，APD、PRCD引流后，兩組并發癥無明顯差異，但通常認為，行PRCD治療患者并發癥的發生率更低，因此，還需增加樣本量予以進一步的研究確定，以明確結論。

綜上所述，PRCD治療重癥急性胰腺炎效果顯著，可改善生化指標和臨床癥狀，且并發癥少，值得臨床推廣應用。