微創經皮內固定術與切開復位鋼板內固定術治療老年肱骨外科頸骨折的對比分析

祝健

（浙江省蘭溪市詹氏中醫骨傷醫院骨二科，浙江 蘭溪 321100）

肱骨外科頸骨折（humerus surgical neck fractures，HSNF）多由機體遭受外界應力傷所致，屬于臨床常見病癥，好發于中老年群體，臨床表現為局部腫脹、瘀斑等癥狀，嚴重影響患者身體健康[1-2]。切開復位鋼板內固定術（open reduction and internal fixation，ORIF）為臨床治療HSNF患者常用的術式，具有術野廣闊等特點，雖能一定程度緩解患者病情，改善肩關節功能，但需對局部軟組織廣泛剝離，易對骨折斷端處血運造成較大影響，且老年人機體多呈退行性改變、骨質疏松程度較重，術后骨折愈合程度較差，導致患者預后較差[3-4]。因此，臨床應積極尋找新的治療術式，以提高患者預后。基于此，本研究前瞻性選取本院112例老年HSNF患者，旨在從創傷應激、肩關節功能等層面分析微創經皮內固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月至2021年5月本院收治的112例老年HSNF患者作為研究對象進行前瞻性隨機平行對照研究，并按照隨機數字表法分成A組與B組，各56例。其中A組男26例，女30例；年齡61～82歲，平均（71.37±3.66）歲；致傷因素：17例高能量損傷，39例低能量損傷。B組男24例，女32例；年齡60～81歲，平均（70.48±3.53）歲；致傷因素：15例高能量損傷，41例低能量損傷。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：經CT、X線等影像學檢查確診為HSNF；年齡≥60歲；生命體征穩定；對本研究知情并簽署知情同意書；符合手術及麻醉指征；新鮮骨折；Neer分型：三、四部分骨折。排除標準：肱骨解剖頸骨折；嚴重惡性腫瘤；小結節骨折；依從性差；嚴重器質性病癥；凝血功能不全；自身免疫性病癥。

1.2 方法

1.2.1 B組B組接受ORIF治療，采用胸大肌、三角肌入路，取仰臥位，肩部墊高，自喙突下緣至肱骨前方做10～15 cm弧形切口，胸大肌連同頭靜脈朝內側牽拉，將部分胸大肌、三角肌止點切開，朝外牽拉三角肌，暴露肱二頭肌長、短頭腱及骨折斷端，直視復位骨折；行C臂X線機透視復位滿意后鎖定鋼板固定，沖洗、引流并逐層縫合切口。

1.2.2 A組A組接受MIPPO治療，采用肩峰下三角肌入路，將患者肩部墊高，取仰臥位，于肩峰下2 cm左右做一3～4 cm縱向切口，縱向劈開三角肌，顯露關節囊，在C型臂X線機透視下實施撬撥、手法復位，并進行克氏針臨時固定，骨膜外三角肌下朝遠端實施鈍性分離，將近端鎖定加壓鋼板插入結節間溝后方5 mm左右，近端距大結節頂端約5 mm；行透視檢查，滿意后行克氏針臨時固定，采用MIPPO技術于遠端鉆入螺釘3枚，C型臂X線機透視確認復位效果、鋼板與螺釘位置情況。肩關節被動活動順暢，鋼板、螺釘穩定，無骨折線移位，常規引流并關閉切口。兩組術后均予以常規對癥支持，包括抗感染、止痛等。

1.3 觀察指標①比較兩組圍術期指標，包括術中失血量、術后引流量、切口長度、住院時間。②比較兩組術前及術后1、3個月肩關節Constant-Murley評分，總分100分，分值越低表示患者肩關節功能越差[5]。③比較兩組術前及術后12、24 h創傷應激因子[促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮質醇（cortisol，Cor）]水平，采用放射免疫法檢測血清ACTH水平，采用酶聯免疫吸附法測定血清Cor水平。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較A組術后引流量、術中失血量均明顯少于B組，切口長度、住院時間均明顯短于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

組別A組（n=56）B組（n=56）t值P值術中失血量（ml）32.77±6.5693.16±11.4334.292＜0.001切口長度（cm）7.18±0.4114.37±1.6731.289＜0.001住院時間（d）9.62±0.8111.04±1.067.965＜0.001術后引流量（ml）78.54±12.58107.36±17.2410.106＜0.001

2.2 兩組肩關節Constant-Murley評分比較治療前，兩組肩關節Constant-Murley評分比較差異無統計學意義；術后1、3個月，兩組肩關節Constant-Murley評分均呈明顯高于術前，且A組明顯高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肩關節Constant-Murley評分比較（±s，分）

表2 兩組肩關節Constant-Murley評分比較（±s，分）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與本組術后1個月比較，bP＜0.05

組別A組（n=56）B組（n=56）t值P值術前36.49±6.5038.27±6.621.4360.153術后1個月64.15±7.30a 57.24±7.54a 4.927＜0.001術后3個月78.58±8.27ab 65.34±7.63ab 8.805＜0.001

2.3 兩組創傷應激因子比較治療前，兩組肩血清Cor、ACTH水平比較差異無統計學意義；術后12、24 h，兩組血清Cor、ACTH均呈先升高后降低趨勢（P＜0.05），且A組血清Cor、ACTH水平均明顯低于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組創傷應激因子比較（±s）

表3 兩組創傷應激因子比較（±s）

注：Cor，皮質醇；ACTH，促腎上腺皮質激素。與同組術前比較，aP＜0.05；與同組術后12 h比較，bP＜0.05

組別A組（n=56）B組（n=56）t值P值Cor（μg/L）術前117.78±10.71114.64±10.841.5420.126術后12 h 146.48±14.69a 208.21±18.44a 51.340＜0.001術后24 h 127.33±11.76ab 183.26±14.39ab 22.520＜0.001 ACTH（ng/L）術前43.07±6.0141.56±6.371.2900.199術后12 h 67.50±8.35a 84.85±9.23a 10.430＜0.001術后24 h 58.01±7.51ab 72.47±8.47ab 9.559＜0.001

3 討論

近年來，隨我國老齡化加劇，HSNF患病率呈逐年升高趨勢，嚴重影響患者生存質量[6-7]。目前，手術是臨床治療ORIF的主要手段，但臨床實踐表明，不同患者術后獲益不盡相同，尤其是老年患者自身生理機能較弱，對手術耐受性偏弱[8]，而如何確保此類患者最大獲益是臨床急需解決問題之一。

臨床針對HSNF患者多采用ORIF治療，雖能有效改善患者病情，但手術切口長，對機體組織及血管造成損傷大，導致患者術中輸血量較多，術后瘢痕明顯，在臨床應用受到一定限制[9-10]。與傳統ORIF治療HSNF患者相比，應用MIPPO治療具有以下優勢：①切口短，僅7 cm左右，且術中無需廣泛剝離軟組織，對機體組織及血管造成損傷較小，可最大限度保留機體骨折端骨膜及血供，進而可有效減少術中失血量。②術中無需長時間暴露骨折端，進而能有效避免軟組織及血運大范圍損傷，更符合人體生物學[11]。③應用鎖定加壓鋼板，其具有鎖定螺釘孔，可保證內固定具有更強穩定性，同時還可有效避免對骨膜造成較大程度壓迫，為患者術后骨折愈合提供優良條件[12]。④經肩峰下三角肌入路，可避免損傷腋神經，明顯降低對其造成神經損傷，減輕患者術后痛苦。本研究結果表明MIPPO治療更有助于優化圍術期指標，改善肩關節功能。

相關研究指出，手術創傷可致使機體多種因子異常表達，致使交感神經興奮，造成血清Cor、ACTH等應激因子紊亂，不利于患者術后身體恢復[13]。既往，臨床主要從圍術期指標、肩關節功能等層面分析MIPPO應用價值，從創傷應激層面定量分析手術微創性的研究較少。本研究結果顯示，術后12、24 h，A組血清Cor、ACTH水平均明顯低于B組（P＜0.05），由此證實，與傳統ORIF治療HSNF患者相比，應用MIPPO治療可進一步減輕患者手術創傷應激，這可能與MIPPO手術切口小、對機體組織及神經等造成影響小有關。但行MIPPO治療老年HSNF患者時仍需注意：①術中無法避免多次透視，建議術前充分預習，分析術中可能遇到的困難，盡量將術中幾個透視步驟壓縮為一個步驟實施，以最大限度減少術中透視次數；②術前需協助患者完善相關影像學檢查，對其骨折情況進行科學、合理評估，合理掌握最佳施術時機；③術后建議由專人指導患者早期開展功能鍛煉。

綜上所述，與傳統ORIF治療老年HSNF患者相比，應用MIPPO治療更有助于優化圍術期指標，改善肩關節功能，減輕手術創傷應激。