超早期與早期微創手術治療高血壓性腦出血患者的臨床效果

姚劍清，陳江賓，王輝振

泉州醫學高等專科學校附屬人民醫院 (福建泉州 362000)

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一種臨床患病率較高的腦實質內出血性疾病，具有發病急驟、病殘率高及病死率高等特點，多見于中老年群體，且出血部位多位于基底節區[1]。HICH形成血腫后，通常會壓迫腦組織，引發局部代謝紊亂、循環障礙等，最終可導致患者腦部出現不可逆損傷，嚴重影響神經功能，故對該病患者進行治療時，及時清除血腫、解除血腫對腦組織的壓迫十分重要[2-3]。目前，立體定向微創手術在HICH患者治療中的應用較為廣泛，可有效清除血腫，改善患者病癥，但臨床對最佳的手術時機仍無定論。基于此，本研究旨在探討超早期與早期微創手術治療HICH患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年12月我院收治的335例中等量基底節區HICH患者為研究對象，將從發病到手術時間≤6 h的70例患者作為試驗組，將從發病到手術時間>6 h、<24 h的265例患者作為對照組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組入院后均采用定向微創手術治療。對照組手術時機為從發病到手術時間>6 h、<24 h，試驗組手術時機為從發病到手術時間≤6 h。兩組手術方案相同：術前，密切監測患者局部血液循環情況，以確定是否適合手術；患者取仰臥位，進行局部麻醉后，安裝定向頭圈，采用CT掃描血腫層面，明確靶點，計算三維立體坐標后，選擇血腫腔進入最佳位置(即最大血腫，且與顱骨內板距離最短)；明確入路后，設計手術切口，常規消毒，盡可能避開皮層重要功能區；在顱骨鉆孔位置中心上方做一5 cm左右直線切口，進行顱骨鉆孔，逐層切開骨瓣、硬腦膜，并用棉片覆蓋止血；依據計算好的三維坐標數值放置定位弓、導向器，并用導針緩慢穿刺至靶點；明確血腫腔位置后，用腦造通器牽引腦組織，再用0.9%氯化鈉注射液對血腫腔進行反復沖洗；之后協助患者調整體位，借助重力及血腫腔內外壓差清除血腫，同時盡可能避免對周圍血管及血腫周圍腦組織造成損傷，盡可能保留患者腦功能；在無明顯出血責任血管，且確保血腫清除完畢后，不使用吸引器、并進行電凝止血，經硬膜下留置硅膠引流管；結合患者腦組織塌陷情況及血腫清除情況確定是否還納骨瓣；最后常規關顱，逐層縫合頭皮；術后，給予患者抗感染、脫水及抗炎治療，密切觀察患者局部血液循環情況；于術后24 h內拔除流管。

1.3 評價指標

比較兩組意識障礙程度[采用格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分]、術后1個月的并發癥發生率和血腫清除率、術后半年的日常生活活動能力[采用日常生活活動能力(ADL)評估]及病死率。(1)意識障礙程度：于兩組入院時、術后7 d分別采用格拉斯哥昏迷指數(Glasgow coma scale，GCS)評估意識障礙程度，分值為3～15分，評分越低表示患者意識障礙越嚴重、預后越差。(2)術后并發癥和血腫清除率：術后1個月，統計分析兩組并發癥發生率和血腫清除率，其中并發癥包括再出血、顱內感染、肺部感染、癲癇及消化道出血等。(3)日常生活活動能力：術后給予兩組為期半年的隨訪，分別采用日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)[4]評估其日常生活活動能力，并將評估結果分為5級；Ⅰ級，患者完全恢復日常生活能力；Ⅱ級，患者能夠獨立生活或部分恢復日常生活能力；Ⅲ級，患者需要幫助，可扶拐走路；Ⅳ級，患者意識清醒，但需臥床；Ⅴ級，患者呈植物生存狀態。(4)病死率：記錄兩組病死率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組意識障礙程度比較

入院時，兩組GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組GCS評分均高于入院時，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組入院時及術后7 d GCS評分比較(分，

2.2 兩組術后并發癥發生率和血腫清除率比較

試驗組術后1個月并發癥總發生率低于對照組，血腫清除率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后1個月并發癥發生率和血腫清除率比較[例(%)]

2.3 兩組日常生活活動能力及病死率比較

試驗組術后半年ADL分級優于對照組，病死率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后半年ADL分級及病死率比較

3 討論

HICH是臨床較為常見的病癥之一，多發生在50～70歲的中老年人群中，且男性患病率略高于女性[5]。該病發病前一般無預兆，多為突然發病，患者會突然感覺頭痛劇烈，繼而伴隨血壓上升、頻繁嘔吐等癥狀，部分患者還會出現肢體抽搐癥狀，嚴重者可在短時間內昏迷或休克。基底節區是HICH最為常見的出血部位，該區域處于中央系統(豆紋動脈)、顱底動脈環外周系統(軟腦膜動脈)交匯處。該部位未充分吻合，且外周系統及相鄰腦動脈之間的側支吻合豐富，能夠緩解灌注壓增高的情況；而中央系統均為終動脈，經大腦動脈干發出，鄰近頸內動脈，在動脈壓力傳導中無明顯消退，壓力較高，故為了維持上述系統的壓力平衡，中央系統血管床血管張力往往較外周系統高，易引發腦出血[6]。

目前，臨床關于HICH的手術指征及手術時機未完全統一。《高血壓腦出血外科治療指南》提出，患者如滿足以下條件中的(1)、同時具備(2)～(5)中的任意一項，即被認為具備絕對手術指征[7]：(1)幕上出血量≥30 ml，幕下出血量≥10 ml；(2)腦中線結構移位≥1 cm；(3)腦室、腦池受壓變形或消失，尤其是環池、第四腦室；(4)出現雙側瞳孔不等大、瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失現象；(5)出現意識狀態轉差，如躁動不安、嗜睡、甚至昏迷。部分學者認為，對中等量HICH患者采用保守方法與手術治療對其預后的影響無顯著差異[8]。但隨著臨床影像學技術及微創技術的不斷發展，神經外科手術技術也得到顯著發展。目前，立體定向微創手術已經成為臨床治療中等量基底節區HICH患者的首選手術方案，可通過CT掃描實現對腦部血腫的準確定位，進而提高穿刺引流的準確性，進一步提升清除血腫率。臨床實踐證明，借助神經導航技術對中等量基底節區HICH患者進行微創手術治療具有創傷小、定位精準、操作簡便及術后患者恢復快等優勢，可有效清除患者腦部血腫，最大限度保留患者腦部功能，改善預后[9]。不過，關于該病患者的最佳手術治療時機，業界尚缺乏統一標準。有研究人員認為，HICH患者發生腦出血后的6～7 h是最佳穿刺治療時機[10]。相關研究顯示，在腦出血發生后3～6 h，病灶周圍已出現輕微的繼發神經元凋亡；在出血發生后的6～7 h，血腫周圍的腦組織可發生海綿變性、腦水腫、組織壞死、繼發出血等一系列病變；在出血發生24 h后，上述癥狀可進一步加重，對患者腦組織產生不可逆的損害，故在HICH發生后及早采取血腫清除術十分重要[11-12]。本研究結果顯示，入院時，兩組GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組GCS評分均高于入院時，且試驗組GCS評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后1個月并發癥總發生率和血腫清除率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后半年ADL分級優于對照組，病死率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。以上結果說明，與早期手術相比,超早期手術治療中等量基底節區HICH患者的效果更佳、安全性更高。分析其原因可能為，超早期手術可更早地阻斷早期急性炎癥反應的發生，抑制血腫擴大，從而避免進一步損傷神經元，保護患者的神經功能。不過，本研究尚存在不足之處，如試驗組樣本量選取較少、兩組術后隨訪時間較短、兩組出血量未控制在統一標準下；因此，在今后的研究中還需進一步擴大樣本量、延長研究時間，深入探討中等量基底節區HICH患者的最佳手術治療時機。

綜上所述，與早期手術相比，超早期手術治療中等量基底節區HICH患者的效果更佳，對改善意識障礙，降低術后并發癥發生率，提高血腫清除率及日常生活活動能力的效果更為顯著。