腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術中應用醫用膠固定補片對腹股溝疝患者術后疼痛及并發癥的影響

房明

天津市濱海新區大港醫院普外科 (天津 300270)

腹股溝疝是普外科高發疾病，其發生與排尿困難、腹壁肌力減弱及腹內壓增高等因素有關，患者可出現腹部墜脹感、疼痛等癥狀，且可導致腹股溝區出現可復性腫塊[1]。目前，臨床主要采用腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)治療該病患者，通過向患者腹腔內置入腹腔鏡，可對腹腔內的疝內容物、疝囊及非患側腹股溝區等進行有效觀察與處理，且術中應用疝補片，可進一步增強修補效果；而且，該手術存在術野清晰、安全性高、學習曲線短、腹壁瘢痕小及術后疼痛輕等優勢[2]。但臨床對于該手術中是否需要固定疝補片、常規放置引流以及疝補片材質、疝補片固定方式的選擇與術后患者恢復效果的相關性仍存在爭議。既往臨床為預防疾病復發，多在TAPP中應用釘合固定補片進行疝環缺口的修補與固定，操作便捷，固定可靠，但費用較為高昂，且易對患者的重要血管、神經造成損害[3-4]。醫用膠固定補片是近年來新興的一種復合修補材料，能自行固定，并可降低血管神經損害，因此受到臨床的重視[5]。鑒于此，本研究旨在探討腹腔鏡TAPP中應用醫用膠固定補片對腹股溝疝患者術后疼痛及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2022年6月我院普外科收治的72例腹股溝疝患者，按隨機數字表法分為對照組與試驗組，各36例。對照組女9例，男27例；年齡36～79歲，平均(55.96±8.74)歲；病程4～25個月，平均(14.67±5.02)個月；發病部位：右側21例，左側15例；Gilbert分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型22例，Ⅳ型9例。試驗組女7例，男29例；年齡35～78歲，平均(55.58±8.92)歲；病程5～25個月，平均(15.13±4.69)個月；發病部位：右側24例，左側12例；Gilbert分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型20例，Ⅳ型10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均對本研究知情，并簽訂同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：經臨床檢查明確為腹股溝疝；符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018版)》[6]相關診斷標準；術前篩查顯示，凝血功能等指標正常；符合TAPP指征；治療依從性較高。排除標準：存有凝血功能異常、臟器功能不全；未婚或未生育；難以耐受氣腹、麻醉及手術；絞窄性腹股溝疝；感染性疾病；認知功能障礙；精神障礙；語言溝通障礙。

1.2 方法

兩組均采用腹腔鏡TAPP治療，依據《腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南》開展手術；兩組圍手術期避免應用抗菌藥物；若合并糖尿病，需在術前0.5 h預防性應用頭孢類藥物。手術方法：給予患者全身麻醉后，協助其取頭低足高位(足部抬高15°)，在臍孔上緣穿刺，快速建立二氧化碳氣腹，并將氣腹壓力控制在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；然后常規放置戳卡3個，其中，臍部作為手術觀察孔，放置1個10 mm戳卡，患側腹直肌外側(平臍水平部位)、健側腹直肌外側(臍下水平部位)各放置1個5 mm戳卡，作為手術操作孔；經臍部內環上方2 cm處，從臍內側皺襞呈弧形切開腹膜，直至髂前上棘，借助電鉤游離腹膜切口，初步分離腹膜前間隙，待完整游離疝囊后，實施內側分離；明確恥骨膀胱間隙，解剖恥骨聯合及恥骨梳韌帶，繼續游離并建立腹膜前間隙，內側至恥骨聯合且跨越中線，外側至髂腰肌、髂前上棘，內下方至恥骨梳韌帶下方2 cm左右，上方至聯合肌腱上方約2～3 cm，外下方至腹膜反折處；待分離出充足的腹膜前間隙后，平鋪補片，使肌恥骨孔被完全覆蓋，補片選用超普補片[強生(上海)醫療器材有限公司，國食藥監械(進)字2011第3462567號，規格：10 cm×15 cm]。

對照組借助連發金屬釘槍(5 mm)，分別在疝環上方1 cm處及恥骨結節(或恥骨梳韌帶)、外側聯合腱部進行補片固定，將補片釘合在肌恥骨孔區，再縫合關閉腹膜。

試驗組借助α-氰基丙烯酸正丁酯醫用膠(北京康派特醫療器械有限公司，國械注準20173654576)對補片進行多點式固定，選取補片前外側緣、后外側緣、恥骨梳韌帶及恥骨結節作為粘合點，采用可吸收縫合線連續縫合，并關閉腹膜。

1.3 評價指標

(1)圍手術期指標：統計兩組手術操作時間、術中出血量及術后住院時間。(2)術后疼痛：分別于兩組術后24 d、72 h、7 d、14 d、30 d，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[7]評估疼痛程度，分值為0～10分，0分代表無痛，10分代表無法忍耐的劇烈疼痛。(3)術后并發癥：兩組出院后均進行3個月隨訪，記錄隨訪期間并發癥發生情況，包括戳口脂肪液、陰囊血腫、術后疼痛及Ⅲ-Ⅳ型血清腫等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 圍手術期指標

試驗組手術操作時間、術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 術后疼痛

試驗組術后24 h、72 h、7 d、14 d、30 d的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時點VAS評分比較(分，

2.3 術后并發癥

試驗組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

目前，臨床治療腹股溝疝患者仍首選外科手術，可對腹股溝區腹壁進行修補和強化。隨著腹腔鏡疝解剖理念的深入及規范化手術培訓的廣泛開展，腹腔鏡疝修補術已逐漸克服以往復發率高的弊端，TAPP因術后較高的舒適度與較快的康復速度，受到臨床及患者的廣泛認可。近年來，隨著臨床材料學的快速發展及患者對生命質量要求的日益提高，臨床在實施TAPP時，常用生物材料、聚酯及聚丙烯等材質的人工修補片對肌恥骨孔進行覆蓋修補，其主要通過利用材質自身的特性及后期組織瘢痕的形成加強腹壁，尤其是聚丙烯材質，因具有較好的抗感染性和組織相容性而在TAPP中被廣泛應用。

臨床實踐表明，輕量級大網孔聚丙烯補片存在易折疊、卷曲等不足，術中需借助縫線、釘合及醫用膠等對補片進行固定，其中，縫線固定操作費時、難度較大，臨床較少使用[8]；釘合固定操作簡便，但易對輸精管與血管造成損傷，且活動時易引起牽拉，導致術區疼痛，疝固定器的價格也較為高昂[9-10]；醫用膠因具有粘合、栓塞、封閉及止血等作用，近年來在補片固定中逐漸得到普及，并可有效預防血管神經損害，且價格相對較低，應用前景良好[11-12]。雖然醫用膠具有抗感染能力較差、不利于組織生長等劣勢，但通過進行多點式固定，基本上可以從技術層面將負面影響降到最低。本研究結果顯示，試驗組手術操作時間、術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術后24 h、72 h、7 d、14 d、30 d的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示，腹腔鏡TAPP中應用醫用膠固定補片的效果確切，可在一定程度上縮短手術操作時間，減輕患者術后疼痛，促進患者恢復，且術后并發癥少、安全性高。分析其原因為，醫用膠主要由α-氰基丙烯酸正丁酯等物質構成，在室溫下可快速粘合機體組織，且粘接力強、無異物感、補片平整貼合，故可降低患者血清腫等術后并發癥發生率；同時，用醫用膠替代針縫合手術切口，可在確保皮膚切口吻合效果的同時，不留痕跡，起到良好的止血效果，并可避免術后牽拉引起疼痛。不過，由于本研究納入的樣本量較少、術后隨訪時間較短，且未深入分析患者術后疾病復發情況，導致在一定程度上影響研究的可信度，后期可開展多樣本多中心研究，并延長隨訪時間，以便為臨床提供更為可靠的參考依據。

綜上所述，腹腔鏡TAPP中應用醫用膠固定補片可顯著縮短腹股溝疝患者手術操作時間，減輕術后疼痛程度，降低術后并發癥發生率，縮短術后恢復時間。