體外反搏聯合丁苯酞治療癥狀性非急性顱內大動脈閉塞的療效

王志偉 薄倩瀾 王亞輝 魏子斌 韓燕芬 鮑軍強 孔祥增

(河北醫科大學第一醫院 1神經內科，河北 石家莊 050031；2康復醫學科；3中國人民解放軍陸軍軍醫大學士官學校附屬醫院)

腦卒中是由于腦動脈血管狹窄、閉塞或突然破裂，導致腦部血液循環出現異常，進而形成瞬間或永久性的腦神經功能障礙，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中，約10%的缺血性腦卒中是由顱內動脈粥樣硬化性嚴重狹窄或閉塞所致，其復發風險為3.6%～22.0%，而癥狀性慢性顱內動脈閉塞患者腦卒中風險可達23.4%，癥狀性動脈粥樣硬化性非急性顱內大動脈閉塞，不僅復發風險高，而且通常神經功能預后較差、病死率較高。非急性顱內大動脈閉塞導致腦卒中復發的主要機制是閉塞遠端的腦血流低灌注〔1〕，因此，以改善低灌注為目標的治療措施有助于減低非急性顱內大動脈閉塞患者腦卒中的復發及致殘率。增強型體外反搏(EECP)通過機械輔助的方式，使主動脈內收縮期血壓降低和舒張期血壓增高，可改善血液循環，可無創增加心、腦、腎等重要臟器灌注。丁苯酞(NBP)具有較強的抗腦缺血作用，保護腦神經，促進側支循環的生成，能明顯改善缺血腦區的微循環和血流量，減輕腦水腫、縮小腦缺血的梗死面積，抑制血小板聚集、血栓形成等〔2〕。本研究探討體外反搏(ECP)聯合NBP治療癥狀性非急性顱內大動脈閉塞的缺血性腦卒中的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年10月至2019年12月河北醫科大學第一醫院神經內科治療的缺血性腦卒中患者60例。納入標準：①均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南中關于腦卒中的診斷標準〔3〕，且經頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診；②均為初次、單側發病，或既往有發病但未遺留神經功能障礙，并且病程≤3個月；③自愿參加，患者或家屬簽署知情同意書。④本研究經醫院倫理委員會審核批準。排除標準：①有嚴重心、肺等重要臟器功能障礙或惡性腫瘤、精神疾病等；②聽力、視力障礙，或無法交流者，影響評估、治療者；③缺血性腦梗死病灶位于腦干或小腦者；④有認知障礙或感覺性失語等不能配合者。脫落標準：在臨床試驗過程中，由于各種原因不能按流程完成治療內容；或者同時參加其他治療方案者。隨機分為對照組、治療組各30例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 兩組均給予神經內科常規治療，治療組在常規治療基礎上輔以ECP治療，常規治療：入院后給予低鹽低脂飲食、抗血小板聚集、營養神經細胞、調節血脂、抗凝、控制血壓血糖等常規治療，給予NBP氯化鈉注射液(石藥集團恩必普藥業有限公司，國藥準字H20100041，規格：100 ml：NBP 25 mg與氯化鈉0.9 g)，靜脈滴注，25 mg/次，2次/d，連用14 d；之后給予NBP軟膠囊(石藥集團恩必普藥業有限公司，國藥準字H20050299，規格：0.1 g)0.2 g/次，3次/d，連用21 d；同時給予患側肢體以神經發育療法為主的康復治療，主要內容包括：早期床上良肢位擺放的指導；關節被動活動；橋式運動；核心肌群訓練；平衡功能訓練及步態訓練；日常生活活動能力訓練等，上述康復治療45 min/次，6次/w，為期4 w。ECP治療：重慶產普施康P-ECP/T1型EECP裝置，操作流程①開啟電源；②根據患者情況設置參數，采用序貫加壓，反搏壓力為0.020 MPa〔4〕，治療時間：60 min/d，反搏比例：1∶1；③為患者在小腿、大腿、臀部分別包綁上反搏氣囊；④按要求固定胸前電極及指脈氧；⑤開始治療；⑥工作結束，拆除反搏氣囊、電極片，關閉電源。連續治療35 d為1個療程，治療過程中根據患者情況及時調整參數。

1.3觀察指標 ①于入組前及治療后進行療效評定，檢測各組患者運動誘發電位(MEP)〔5〕波幅及中樞運動傳導時間(CMCT)，MEP檢測采用丹麥維迪公司MagPro X100型磁刺激儀，選用維迪Keypoint肌電圖儀同步記錄，檢測時患者保持安靜臥位，全身放松，于患側大腦皮質MI區、C7棘突2個刺激點依次進行檢測，記錄電極粘貼于患側上肢拇短展肌肌腹部位，參考電極粘貼于拇短展肌肌腱處，地線電極粘貼于脘部處，刺激強度為120%MT，MEP波幅取最高峰與最低峰之間的電位差，CMCT為皮層刺激引起的拇短展肌收縮潛伏期減去刺激C7引起的潛伏期。②采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔6〕進行心理評評定，HAMA評分標準：總分>29分，可能為嚴重焦慮；>21分且≤29分，肯定有明顯焦慮；>14分且≤21分，肯定有焦慮；>7分且≤14分，可能有焦慮；≤7分，沒有焦慮癥狀。HAMD評分標準：總分>24分：嚴重抑郁癥；總分17～24分，肯定有抑郁癥；總分7～16分，可能有抑郁癥；總分<7分，正常。一般采用交談和觀察的方式。③采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔7〕對患者神經功能缺損情況進行評測，該量表最高分42分；最低0分；量表評分分值越高說明患者神經功能損傷越重。④改良Barthel指數〔8〕(MBI)評估患者生活能力，該評分簡單、易操作，信效度高，目前是臨床上應用最多的測評患者日常生活活動能力的量表，包括進食、穿衣、梳洗、用廁、轉移、步行、梳洗、上下樓梯、大小便控制等內容，總分100分，總分越高說明日常生活獨立能力越強；分值越低表明能力缺陷程度越高。以上評定均由同一名經過培訓的醫師進行評測。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組HAMA、HAMD、NIHSS評分比較 兩組治療前HAMA、HAMD、NIHSS評分差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組HAMA、HAMD、NIHSS評分均明顯低于治療前，且治療組均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組HAMA、HAMD、NIHSS 評分比較分)

2.2兩組MBI、MEP、CMCT值比較 兩組治療前MEP、CMCT 、MBI評分差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組MEP值、MBI均明顯高于治療前，且治療組均明顯高于對照組(均P<0.05)；兩組CMCT值均明顯低于治療前，且治療組明顯低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組MBI、MEP、CMCT值比較

3 討 論

腦卒中患者中普遍存在心理障礙。而腦卒中后的焦慮發病率約為51.2%〔9〕，心理障礙是心理過程、異常人格特征的異常行為方式，是一個人表現為沒有能力按照社會認可的適宜方式行動，以致其行為的后果對本人和社會都是不適應的。腦卒中后的心理障礙會降低患者生活質量，影響其康復效果，甚至會出現輕生想法〔10〕。

NBP是一種人工合成消旋正丁基苯酞，與天然的左旋芹菜甲素的結構相同，是國內腦血管領域第一個擁有自主知識產權并應用于臨床的藥物〔11〕，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》在特異性治療中的改善腦循環部分，將NBP作為其他改善腦血循環藥物的推薦用藥(Ⅱ級推薦，B級證據)，其可通過保護線粒體、改善腦組織能量代謝及局部微循環，顯著縮小腦梗死的面積等保護神經髓鞘；同時還具有抗血栓形成和抗血小板凝聚的作用〔12，13〕。能夠降低腦缺血側皮層鈣調神經磷酸酶和鈣蛋白酶的活性及花生四烯酸的含量，提高腦血管內皮一氧化氮和前列環素的水平，從而阻止神經細胞凋亡〔14，15〕，并且能夠抑制細胞內鈣釋放而造成的腦細胞損傷，起到保護腦組織的作用，抑制氧自由基和提高抗氧化酶活性等作用，同時NBP對低糖低氧引起的細胞損傷也具有良好的保護作用。本研究表明應用NBP后患者神經功能缺損情況得到改善。

EECP是在心電R波的同步觸發下，于心臟舒張期自下而上對包裹小腿、大腿及臀腰部的氣囊進行序貫充氣加壓，對缺血性疾病是一種無創、輕松、舒適有效的治療方法，改善循環，增加了心、腦、腎等臟器灌注，研究表明EECP可利用血液灌注壓升高，血流速度加快，改善全身血流灌注，促進血流切應力提高，并對血管內皮發生作用，改善外周動脈內皮功能，同時能使有舒張血管、抗氧化等作用的活性物質分泌增加，共同發揮抗動脈粥樣硬化作用〔16，17〕，在腦梗死周圍附近血管區域，經ECP治療后，缺血區域血管內皮生長因子表達上調，促進血管新生和血管形成，進而促進腦側支循環重建和改善腦組織缺血，有利于缺血半暗帶的側支循環的開放，改善其血液循環和代謝，增加缺血半暗帶的供血量，進而改善神經功能〔18〕。ECP可顯著改善血液流變學，使聚集的紅細胞在高壓強下由聚集狀轉為分散狀，血流加快，提高動脈血氧分壓及血紅細胞和血漿的鎂離子濃度，通過增加腦的供血供氧，促進神經功能的恢復。這些機制表明ECP具有改變血流動力學狀態，改善血液流變學，通過提高血流切應力，改善血管內皮功能等作用，通過增加腦的供血供氧，改善腦細胞的營養和氧供，促進腦功能的恢復〔19〕。EECP能夠改善患者抑郁、焦慮和軀體化癥狀明顯〔20〕。

運動誘發電位從椎體神經元產生的下行沖動，其潛伏期和振幅可體現大腦運動皮質的興奮程度，通過頭皮刺激大腦皮層運動區、脊髓神經根或周圍神經，在相應肌肉可記錄復合肌肉動作電位，MEP是從椎體神經元產生的下行沖動，其潛伏期和振幅可體現大腦運動皮質的興奮程度，研究報道，皮質手區、皮質腿區潛伏期及CMCT 與患者的運動神經功能受損呈正向關系〔21，22〕。本研究結果提示經過EECP治療，隨著患者的神經功能的改善，皮質脊髓束的運動傳導功能得到更好的恢復〔23，24〕，同時也表明MEP檢查可客觀反映腦卒中患者運動神經功能的恢復情況。可作為腦卒中的治療效果的評價指標。