腹腔鏡胰十二指腸切除術對老年胰腺癌患者機體應激反應和免疫功能的影響

高婧 張海寧 劉婷婷 孫井軍 關宇 張學玲 李兵

(東營市中醫院(東營市勝利醫院)普外科，山東 東營 257000)

胰腺癌具有進展快、惡性程度高、預后極差等特點，由于胰腺癌對化療并不敏感，手術切除治療是患者獲得長期生存的唯一有效方案〔1〕。胰十二指腸切除術是治療胰腺癌的常用方式，開腹手術視野廣泛，可直視觀察病灶及周圍組織關系，利于清除腫瘤組織，控制病情發展〔2〕。但開腹手術需建立較長切口，對于老年患者而言，術后康復周期久，易增加并發癥風險，進一步增加病死率。因此，選擇更加安全有效的手術方式是改善患者預后的關鍵。腹腔鏡手術可避免開腹手術造成的嚴重創傷，利于促進術后康復，且經腹腔鏡探查可發現隱匿灶，利于控制病情復發〔3〕。或可將腹腔鏡胰十二指腸切除術用于老年胰腺癌患者中，可能會提高手術安全性，促進術后早期康復。本研究擬分析腹腔鏡胰十二指腸切除術在老年胰腺癌患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫學倫理委員會批準，選取東營市中醫院2016年5月至2021年5月收治的80例老年胰腺癌患者，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組男28例，女12例；年齡61～74歲，平均(67.56±1.45)歲；疾病類型：胰頭癌30例、胰體尾部癌10例；TNM分期〔4〕：Ⅱ期22例、Ⅲ期18例。對照組男32例，女8例；年齡62～73歲，平均(67.52±1.48)歲；疾病類型：胰頭癌32例、胰體尾部癌8例；TNM分期：Ⅱ期25例、Ⅲ期15例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。納入標準：胰腺癌符合《胰腺癌診療規范(2011年版)》〔4〕中診斷標準，且經體格檢查、超聲檢查、病理學檢查確診；均接受手術治療；術前心功能正常；術前檢查T淋巴細胞水平正常；入院前未接受過相關治療。排除標準：合并低蛋白血癥、貧血；合并敗血癥；合并急性感染或中毒；合并先天性免疫功能障礙；合并系統性炎癥疾病；近期發生過急性應激事件；腫瘤遠處轉移。

1.2方法 觀察組行腹腔鏡胰十二指腸切除術：入室后先行全身麻醉，將患者轉為仰臥位，于臍下10 mm做一切口進行穿刺，置入Trocar(觀察孔)，建立氣腹后，置入腹腔鏡(魯道夫醫療股份有限公司，LP150-030)探查腹腔情況，之后于左側鎖骨中線臍上緣做一切口，置入Trocar(主操作孔)，于右側鎖骨中線臍上緣，左、右側肋下緣前線分別做切口并置入Trocar(輔助操作孔)。明確腹腔臟器有無腫物、結節，腫瘤是否發生轉移。打開胃結腸韌帶并將十二指腸外側后腹膜切開，沿下腔靜脈前筋膜將胰頭后方分離，直至腹主動脈左側緣暴露，之后將腸系膜根部腹膜切開，清掃淋巴結并離斷空腸。處理局部血管并清掃淋巴結，切斷胰體并切開肝總動脈鞘，清掃局部淋巴結。之后分離胃十二指腸動脈，夾閉根部血管后切斷，繼續沿門靜脈向肝門方向分離并清掃淋巴結，切斷肝總管，最后將膽囊分離。取上腹部正中切口，長約6 cm，使用標本袋包裹病理組織后取出。行消化道重建術，采用植入式胰管空腸吻合術：顯露腸系膜上靜脈主干并在其左側從后腹膜上游離出來胰腺下緣，離斷止血后置入硅膠管支撐胰管。之后進行4層縫合：①第1層：采用 Prolene線，于胰腺上緣及下緣行水平褥式縫合，全層切開空腸并插入胰管支撐管；②第2層：縫合胰腺后壁和空腸切口后壁，于空腸切口處縫線，貫穿空腸壁后壁全層；③第3層：縫合空腸切口、胰腺殘端前壁，縫合方法同第2層；④第4層：縫合胰腺殘端前壁和空腸前壁漿肌層，縫合方法同第1層。最后縫合其他組織，如胰腺前壁被膜、空腸前壁漿膜等，強化吻合口前壁，連續縫合膽腸吻合口前后壁和胃腸吻合口，最后至引流管，術畢。

對照組行開腹胰十二指腸切除術，入室后先行全身麻醉，將患者轉為仰臥位，經右側腹直肌做約15 cm切口，注意保護肝臟、大網膜及盆腔組織，觀察腹腔情況，確認病灶是否發生轉移。分離胰腺背部疏松組織，游離十二指腸及胰頭部并向左側翻起，觀察腫瘤與周圍血管關系，確認腫瘤可切除后，行淋巴結清掃、手術切除及消化道重建，具體過程與觀察組相同，術后引流管放置位置與觀察組相同。

1.3觀察指標 (1)臨床指標：統計并記錄兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間。(2)應激反應：術前、術后3 d，采集兩組外周靜脈血4 ml，以3 500 r/min速率離心取血清(離心半徑為10 cm，離心機購自安德瑞斯海迪斯有限責任公司，型號：ROTANTA 460 Robotic)，采用酶聯免疫吸附試驗檢測腎上腺素(E)水平，采用化學發光法檢測血清皮質醇(COR)水平，試劑盒購自泰州億康醫學檢驗有限公司。(3)免疫功能：術前、術后2 w，采集兩組外周靜脈血4 ml，以3 500 r/min離心10 min取血清，采用流式細胞儀(青島瑞斯凱爾生物科技有限公司，RaiseCyte 2L4C)檢測T淋巴細胞CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+值。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床指標比較 觀察組手術時間、術后排氣時間、住院時間較對照組短，術中出血量較對照組少，差異有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2兩組應激反應比較 術后3 d，兩組COR、E水平較術前升高，但觀察組水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表2。

2.3兩組免疫功能比較 術后2 w，兩組CD4+水平、CD4+/CD8+值較術前升高，CD8+水平較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能比較

3 討 論

據研究顯示，胰腺癌患者經規范化治療后5年生存率仍較低，且大多患者確診后病情已發展為中晚期，不利于患者預后〔5〕。手術治療胰腺癌僅可暫時控制腫瘤生長，延長患者生存周期，但難以獲得有效治愈，患者預后仍不理想，尤其對于老年患者將進一步增加身心痛苦〔6〕。因此，對于老年胰腺癌患者，應合理選擇手術方式，最大程度減輕患者痛苦。

開腹胰十二指腸切除術應用年限較為久遠，通過建立腹部切口可直視評估腫瘤與周圍臟器關系，徹底切除腫瘤組織，利于控制腫瘤復發〔7，8〕。但開腹手術切口較長，術中出血量多，易增加患者術后痛苦；且術中牽拉腹腔臟器易造成不同程度損傷，加重患者身心創傷，增加并發癥風險，不利于患者預后〔9，10〕。腹腔鏡胰手術可減少出血量、減輕組織損傷程度，利于術后恢復，且腹腔鏡放大功能利于發現細小和隱匿病灶，預防病變組織殘留，可起到一定根治目的〔11〕。因此，將腹腔鏡胰十二指腸切除術用于老年胰腺癌患者中，可能會提高手術效率，改善患者預后。

本研究結果表明腹腔鏡胰十二指腸切除術治療老年胰腺癌患者可提高手術效率，縮短術后康復時間。分析原因在于，腹腔鏡手術僅需建立腹部小切口即可實現探查腹腔、切除病灶的目的，腹部切口較小，不會增加術中出血量，利于術后早期康復；且腹腔鏡手術可縮短切口縫合時間和止血時間，且腹腔鏡放大功能可更加清晰觀察腹腔組織，評估腫瘤特征，利于提高手術效率，進而縮短手術時間〔12〕。

手術造成的創傷可產生術后應激反應，加重組織損傷程度，不利于術后康復。E為人體經歷刺激時分泌出的激素，可反映人體受到創傷時的應激程度；COR是由腎上腺皮質中提出的腎上腺皮質激素，應激反應誘導E過度釋放，可導致COR水平升高，進一步反映患者應激程度〔13〕。因此，改善E、COR水平是減輕術后應激反應的關鍵。本研究結果表明腹腔鏡胰十二指腸切除術治療老年胰腺癌患者可減輕應激反應。分析原因在于，腹腔鏡手術可有效保護腹腔臟器，避免開腹操作造成的臟器牽拉損傷，還可避免臟器暴露于環境中，進而減輕機體損傷程度，利于減輕術后應激反應；還可通過減輕術后切口疼痛程度，減輕患者身心痛苦，進而減輕術后應激反應〔14，15〕。

有研究顯示，胰腺癌病情發展程度與免疫功能有關，T淋巴細胞為免疫功能的主要執行者，當CD4+被腫瘤抗原激活后，可分泌出多種細胞因子發揮抗腫瘤作用；CD8+為異質性T細胞，可抑制免疫應答，與CD4+共同維持免疫平衡，當CD4+/CD8+值異常時，表明機體出現免疫功能紊亂，利于腫瘤惡性發展〔16〕。因此，改善免疫功能利于抑制腫瘤生長，控制胰腺癌病情進展。本研究結果表明開腹手術及腹腔鏡胰十二指腸切除術治療老年胰腺癌患者均可改善免疫功能。究其原因可能為，腹腔鏡及開腹手術均可直觀下切除病灶，抑制腫瘤細胞生長，起到一定根治目的，利于減輕腫瘤細胞對免疫系統的侵襲能力，進而減輕免疫系統損傷程度，利于改善免疫平衡，控制胰腺癌病情進展〔17，18〕。

綜上，腹腔鏡胰十二指腸切除術治療老年胰腺癌患者可提高手術效率，促進術后早期康復，還可減輕機體應激反應，改善免疫功能。