CT引導下經皮肺穿刺活檢術聯合快速現場評價技術對菌陰性肺結核的診斷價值

王云 廖江榮 王黔宇 繆光均 龍劍波

(貴州航天醫院呼吸與危重癥科，貴州 遵義 563000)

據2010年我國第五次結核病流行病學抽樣調查顯示菌陰性肺結核的患病率為85.62%〔1〕，如何對菌陰性肺結核進行準確診斷，一直是廣大臨床結核工作者所面臨的難題，而臨床醫師往往把診斷性抗結核治療作為菌陰肺結核的主要治療手段，這樣往往存漏診及誤診。CT引導下經皮肺穿刺活檢術是CT引導在局部麻醉下將肺穿刺活檢針精確穿入病灶組織，并將切取組織送病理檢查及其他相關檢查的一種微創診斷技術，該技術始于20世紀70年代，后被國內外臨床工作者廣泛用于肺部疾病的診斷，活檢陽性率可達88.0%～96.2%〔2〕，基于經皮肺穿刺在肺部疾病較高的診斷陽性率，對于菌陰性肺結核的診斷，經皮肺穿刺活檢術有較高的價值。快速現場評價技術(ROSE)是一種伴隨于診斷性介入操作的極速細胞學判讀技術。ROSE操作過程就是將各種取材標本：如經皮肺穿刺活檢標本、透支氣管壁肺活檢(TBLB)標本、內科電子胸腔鏡活檢等標本快速印涂于玻片上，制成細胞學片基，迅速染色并以專用細胞學顯微鏡觀察并綜合臨床信息對細胞形態、分類、計數、構成比、排列、相互關系、背景進行判讀，立即對所取標本進行現場評價，經過評價后再將合格標本送病理科、檢驗科進行組織病理學檢查及其他相關檢查，從而完成ROSE操作。本研究探討CT引導下經皮肺穿刺活檢聯合ROSE對菌陰性肺結核的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取貴州航天醫院呼吸與危重癥醫學科2017年10月至2019年3月的住院患者且經影像學檢查高度可疑肺結核且3次痰抗酸染色陰性及1次痰結核分枝桿菌羅氏培養陰性的80例患者分為實驗組(2017年10月至2018年6月的住院患者)和對照組(2018年7月至2019年3月的住院患者)各40例。實驗組男28例,女12例,年齡48～78歲,對照組男25例,女15例,年齡46～80歲。穿刺部位在右上葉病變25例，右中葉病變6例，右下葉病變10例，左上葉病變23例，左下葉病變16例。兩組影像學主要表現為斑片影、實變、結節影、樹芽、間質性改變及空洞影。臨床表現主要有咳嗽咳痰、痰血、咯血、發熱、盜汗、胸悶、消瘦、乏力納差等癥狀。患者均按2HRZE4HR(H:異煙肼、R:利福平、Z：吡嗪酰胺、E：乙胺丁醇)初治肺結核化療方案進行治療(組織病理未確診的患者行診斷性抗結核治療)，治療6個月后復查胸部CT，患者均治愈。

1.2儀器與試劑 德國西門子64排螺旋CT機，一次性半自動穿刺活檢針(18G)，迪夫快速細胞染色液(珠海貝索生物技術有限公司生產)，專用細胞學顯微鏡(奧林巴斯公司生產 型號：CX31，10×100倍細胞學觀察鏡頭為免油干鏡頭)、磷酸鹽緩沖液、清水、細胞學專用玻片、自制定位柵(COOK公司血管用導絲截成10 cm長共10根，間隔0.5 cm兩端對齊排列后兩端用布膠布固定的自制定位柵)，無菌手套，5 ml注射器，2%利多卡因5 ml，聚維酮碘、95%酒精、無菌紗布、膠布、裝標本的無菌瓶等。

1.3經皮肺穿刺活檢術前準備 穿刺術前所有患者行胸部增強CT檢查了解病灶血供情況及病灶與周圍血管、組織及臟器的關系。患者進行心電圖、血常規、肝腎功能、凝血功能、肝炎病原學、人類免疫缺陷病毒、梅毒快速血漿反應素試驗。CT室配備氧氣瓶、垂體后葉素、血凝酶、腎上腺素、阿托品、多巴胺、氣管插管、簡易呼吸器、負壓吸引器、胸腔穿刺包、胸腔閉式引流瓶等相關搶救藥品及器材。患者建立靜脈通道，配備專業護士2名。 對于合并有高血壓患者，血壓應控制在140/90 mmHg以下，合并糖尿病患者，空腹血糖應控制在7.0 mmol/L以下，慢性阻塞性肺癌病患者均處于穩定期，呼吸空氣情況下動脈血氣分析氧分壓>60 mmHg，二氧化碳分壓<45 mmHg。術前均向患者及家屬說明穿刺目的、方法、術中術后可能出現的癥狀及注意事項，術中避免咳嗽以免造成繼發性氣胸，術前訓練患者呼吸以配合穿刺操作，并簽署有創操作知情同意書。咯血患者應治療咯血停止48 h以上，發熱患者穿刺時體溫應用藥物控制在正常水平，對于咳嗽劇烈者，穿刺前可予以可待因口服預防咳嗽，對于服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林及活血化瘀的中成藥物須停用1 w以上。

1.4經皮肺穿刺活檢方法 術前根據CT所示病灶位置確定患者體位(兩組穿刺俯臥位31例，仰臥位30例，左側臥位6例，右側臥位13例)，對于體位的選擇，穿刺路徑應避開肩胛骨、肋骨、肺大泡、血管等重要臟器。根據病灶位置將自制定位柵固定于體表相應位置，囑患者吸氣后屏住呼吸CT機以5 mm層厚連續掃描，確定最佳穿刺層面，CT機定位紅線與定位柵導絲垂直相交點即為穿刺點(在最佳層面的選擇上最好穿刺點到病灶為垂直距離或最短距離)，以定位筆在該點以“+”標示，在CT圖像工作站上測量穿刺點到病灶的距離并記錄。無菌操作，常規消毒鋪巾，以2%利多卡因5 ml按預先設定進針方向由皮膚逐層麻醉至胸膜行局部浸潤麻醉，為了減少胸膜反應的發生，對胸膜應進行充分麻醉，如患者麻醉時有胸膜反應立即停止操作。局部麻醉成功后，囑患者平靜呼吸狀態下吸氣后屏住，術者予以一次性半自動肺穿刺活檢針按預定穿刺路徑與角度進針，當穿刺針針尖到達事先測定距離一半時停止進針，助手以止血鉗固定穿刺針尾部，同層面再次CT掃描，確認穿刺方向無誤后再將穿刺針進入到事先測定距離，再次CT掃描，確定穿刺針尖進入病灶后推入活檢槍針槽后迅速按下活檢按鈕切割組織，原路撥出穿刺針。實驗組將切割組織在無菌玻片上快速印片致直徑1 cm圓形且厚薄適中的細胞學片基，在迪夫快速細胞染色液中快速染色后在專用細胞學顯微鏡下觀察細胞形態并將觀察結果立即反饋給術者，并將余下組織放入95%的酒精中固定并送組織病理檢查，如經ROSE判讀后符合結核的細胞學特點，術者則停止肺穿刺操作，如經ROSE判讀后認為不符合結核的細胞學表現，術者再次行經皮肺穿刺活檢并再行ROSE判讀，如此操作不超過3次肺穿刺為宜。對照組切割組織后以肉眼判斷組織標本質量，如認為組織標本質量差再行肺穿刺活檢，同樣也以不超過3次肺穿刺為宜。穿刺結束后聚維酮碘消毒穿刺點，無菌紗布包扎固定。術者行經皮肺穿刺術同時助手及護理人員應觀察患者有無咳嗽咯血胸悶氣促心悸等表現。穿刺結束后行胸部CT掃描，了解有無氣胸出血等并發癥。有下列情況之一者禁忌進行穿刺：(1)嚴重的凝血功能障礙或有出血傾向者；(2)嚴重的心功能障礙，不能平臥；(3)穿刺路徑有肺大皰、大血管不能避開；(4)惡液體質不能配合操作者；(5)增強CT提示病灶為血管瘤或有大血管。

1.5ROSE印片、染色方法及結核判讀標準 將ROSE操作室搬到CT室，將肺穿刺活檢組織在最短時間內進行染色及鏡下觀察，從開始印片到顯微鏡下判讀出結果在3 min內完成，將經皮肺穿刺活檢組織標本用5 ml無菌針頭挑起在無菌細胞學玻片染色端1/3處以適當力量以順時針方向涂抹成1 cm大小厚薄均勻的片基，按下列順序進行染色操作：迪夫快速細胞染色A液中浸染30 s→磷酸鹽緩沖液中將玻片上A液清洗掉→吸水紙上將玻片上的磷酸鹽緩沖液吸干→迪夫快速細胞染色液B液中浸染30 s→在清水中將迪夫B液清洗掉→吸水紙上將玻片上清水吸干→專用細胞學將玻片上的顯微鏡下觀察。ROSE細胞學閱片者為1名受過培訓經驗豐富的臨床師現場進行，觀察細胞分類、計數、背景及細胞形態變化，在最短的時間內進行初步判讀，并將判讀結果立即反饋給術者，如認為所取組織標本符合結核ROSE的細胞學特點，術者則停止穿刺操作，如認為不符合結核ROSE細胞學特點，則術者進行第二次、甚至第三次操作。組織病理結果由2名專科病理醫師診斷。結核病ROSE判讀標準〔3〕：(1)具備肉芽腫性炎特性；(2)常具壞死性炎特性；(3)“淋間類細胞(組織細胞)亞群”特征，即淋巴細胞浸潤，其間可見上皮樣組織細胞混雜并存，常見多核巨細胞；(4)長期慢性結核可見鱗狀上皮細胞化生。

1.6并發癥的發生及處理 實驗組發生氣胸8例、咯血6例，對照組發生氣胸6例、咯血7例，兩組均未出現致死性并發癥。對于穿刺后出現咯血，立即予以患側臥位，予以白眉蛇毒血凝酶肌注、垂體后葉素靜滴及其他止血措施，待咯血停止后予以平車推入病房。對于肺壓縮<20%且無臨床癥狀的氣胸，可予以隨訪觀察，對于肺壓縮>20%的氣胸，立即予以胸腔穿刺術抽氣處理，必要時予以胸腔閉式引流術并予以輪椅送回病房臥床休息，第二天復查胸片后再決定下一步處理方案，行胸腔閉式引流患者待復查胸片無氣胸后再撥出引流管，對于未出現并發癥的患者穿刺結束后也予以輪椅送回病房臥床休息6 h無不適后再下床行輕微活動。

1.7統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

兩組均成功經皮肺穿刺獲取病變肺組織，并將切取組織送病理檢查。本研究取材成功率100%，在穿刺針數方面，實驗組共穿刺98針，平均每個患者2.45針，對照組共穿刺78針，平均每個患者1.95針，實驗組穿刺次數多于對照組，在操作時間方面，由于實驗組增加了染色及鏡下觀察時間，實驗組操作時間多于對照組。實驗組確診肺結核39例，未確診1例，對照組確診肺結核33例，未確診7例，實驗組陽性率(97.5%)顯著高于對照組(82.5%，P<0.01)。經皮肺穿刺活檢+ROSE病例舉例，病例一：胸部CT示右肺上葉厚壁空洞(圖1A)，CT引導下對空洞壁行經皮肺穿刺活檢(圖1B)，肺穿刺活檢標本經印片染色后在顯微鏡下見結核性肉芽腫伴壞死(圖1C、圖1D)。病例二：胸部CT示右肺中葉結節(圖1E)，CT引導下對右肺中葉結節行經皮肺穿刺活檢(圖1F)，肺穿刺活檢標本經印片染色后在顯微鏡下見淋間類細胞亞群特征(圖1G、圖1H)。病例三：胸部CT示雙肺上葉呈間質性肺疾病改變(圖1I)，CT引導下對右上肺病灶行經皮肺穿刺活檢(圖1J)，肺穿刺活檢標本經印片染色后在顯微鏡下見大量結核性肉芽腫(圖1K、圖1L)。3例ROSE判讀均為肺結核。

圖1 經皮肺穿刺活檢+ROSE

3 討 論

菌陰肺結核指根據臨床癥狀、體征和影像學表現，疑似肺結核病，經痰液、肺泡灌洗液、氣管支氣管黏膜刷檢物3次抗酸染色陰性，痰、肺泡灌洗液結核分枝桿菌1次結核羅氏培養陰性并排除非結核分枝桿菌感染的肺結核病〔4〕。臨床對于菌陰性肺結核的確診較為困難，大多數依靠典型臨床癥狀聯合典型影像學進行診斷，但相當部分患者缺乏典型臨床癥狀及典型影像學表現，甚至相當部分患者是體檢攝片發現〔5〕。然而在臨床工作中同病異影、異病同影是普遍存在的現象，單純依靠影像學對菌陰肺結核的診斷容易出現漏診及誤診，由于肺結核需長期口服抗結核藥物及結核藥物毒副作用較大，漏診及誤診后容易造成患者的經濟負擔及承受結核藥物副作用傷害的風險。 CT引導下經皮肺穿刺活檢術是一種微創介入診斷技術，在國內外已有多年臨床應用的歷史，不管是在腫瘤性病變及感染性病變的診斷中都有重要價值，Yuan等〔6〕2011年對該單位既往10年間經皮肺穿刺檢的1 014例患者進行了回顧性分析，發現94.8%患者通過經皮肺穿刺獲得最終診斷。國內有相關學者研究經皮肺穿刺活檢術在菌陰肺結核的診斷中有較大價值〔7〕。2017年12月中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布的肺結核診斷標準把病理診斷作為肺結核的診斷依據之一〔8〕。采取經皮肺穿刺活檢術切取肺部病變組織行病理檢查無疑是診斷菌陰肺結核一種較好診斷方法。當然，要提高肺穿刺活檢術的陽性率，準確穿到病變組織，減少并發癥的發生熟練掌握一些穿刺技巧是必不可少的。術前認真閱讀CT片非常重要，通過閱讀胸部CT，了解病灶與周圍血管氣管、重要臟器、肩胛骨、肋骨的關系對于穿刺點及穿刺路徑的選擇非常重要。患者CT掃描時為吸氣后屏住，而穿刺時也要吸氣后屏住，這樣可保持穿刺路徑的一致性。穿刺距離應選擇穿刺點到病灶為垂直距離或最短距離，同時要避免穿刺針通過葉間裂、肺氣腫及肺大皰區〔9〕,這樣可以減少氣胸及胸膜反應的發生。對于空洞性病變及病灶中央有壞死的病變，穿刺時一定要取到空洞壁組織及非壞死組織〔10,11〕,這對于減少咯血的發生及提高組織的病理陽性率具有非常重要的意義。對于體位的選擇，一般首選俯臥位，因為此體位患者比較舒適且胸壁運動幅度最小〔12〕,同時因背部皮下組織較厚穿刺針不易滑落且更容易固定穿刺針尾部，避免CT掃描時因CT機床移動造成穿刺針擺動而造成對肺組織的損傷。

ROSE技術是一種伴隨于診斷性介入操作的極速細胞學判讀技術，包括快速現場細胞學評價(C-ROSE)及快速現場微生物評價(M-ROSE)。ROSE技術在國外應用于臨床有悠久歷史，Pak等〔13〕將床旁快速染色聯合應用于肺部病灶經皮穿刺針吸活檢操作，在取得病變組織后5 min內完成染色操作，在15 min內對結果進行說明，使37例患者的36例獲得成功診斷〔13〕，并因此提出這種快速染色判讀技術可提高診斷成功率。國外有學者對55例懷疑肺部惡性腫瘤患者進行了細針穿刺針吸活檢，結果顯示有ROSE指導的操作陽性率為100%，沒有ROSE指導的操作陽性率為80%〔14〕，這些研究都證實ROSE可提高介入診斷取材的陽性率。近年來以ROSE技術在國內獲得了蓬勃發展，國內興起了一股ROSE學習熱潮〔15〕，目前ROSE技術已成為國內很多呼吸介入診斷中心的必備技術。在肺癌小樣本取材相關問題的中國專家共識中，對于肺癌的經支氣管針吸活檢術(TBNA)及經皮肺穿刺活檢術高度推薦用ROSE技術對活檢標本進行質量控制〔16〕。在肺癌患者行經支氣管超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)的穿刺取材中，EBUS-TBNA聯合ROSE在提高穿刺成功率及診斷成功率、減少并發癥的發生有較大應用價值〔17〕。

基于經皮肺穿刺活檢術及ROSE技術各自的優點，本研究實驗組提高了診斷陽性率，但增加了穿刺針數及操作時間。不過大多數患者經皮肺穿刺活檢術聯合ROSE操作后能夠經過1次肺穿刺活檢就獲得了明確診斷并得到及時治療，這對于縮短患者住院時間及減少患者住院費用有較大意義，ROSE操作具有所需儀器設備簡單、操作簡便、操作時間短、費用低等優點，值得在臨床工作中應用。但由于本研究病例樣本少，至于經皮肺穿刺聯合ROSE在菌陰性肺結核的更大應用價值，尚需更多中心及更多的大樣本研究。