經椎弓根固定三維矯正治療老年退變性脊柱側凸的療效

孟繁亮 王元 陳煥林 章學文 張建華 孫曉雯

(1湖州市第三人民醫(yī)院骨科,浙江 湖州 313000;2上海長征醫(yī)院脊柱骨科;3湖州市婦幼保健院檢驗科)

退行性脊柱側彎是指之前無脊柱側彎病史，但隨著機體的發(fā)育即退行性變化而引起的原發(fā)性脊柱側彎，其臨床癥狀表現(xiàn)為下肢、腰椎疼痛，從而影響患者的日常生活和工作，多見于老年人群〔1～5〕。從前對于嚴重退行性脊柱側彎患者，大多采取單純減壓手術，可以緩解脊柱壓力，緩解疼痛，但對脊柱的矯正效果并不是很好〔6〕。目前，外科手術在臨床上得到了越來越多的應用，其中包括后路錐弓根釘棒內固定，同時，為了防止因椎板切除而引起的不穩(wěn)定，采用椎弓根螺釘和椎間結構支架技術，能使患者脊柱保持穩(wěn)定及平衡性，但外科融合節(jié)段仍然有爭議〔7〕。本研究旨在探討經椎弓根固定三維矯正治療老年退變性脊柱側凸的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年1月至2020年12月上海長征醫(yī)院骨科收治的老年退變性脊柱側凸患者106例，按照隨機分組法分為A組與B組，每組53例。B組男24例，女29例，年齡63～76歲，平均(69.75±3.01)歲；其中椎管狹窄 40例，腰椎間盤突出13例；A組男23例，女30例，年齡63～76歲，平均(69.72±2.78)歲；其中椎管狹窄 38例，腰椎間盤突出15例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。診斷標準：經X 線、CT、磁共振成像(MRI)檢查明確診斷退變性脊柱側彎，存在明顯退變性側彎，冠狀位角Cobb 角>10°，半脫位>2 mm〔8〕。納入標準(1)原本無脊柱彎曲，因脊柱退變出現(xiàn)側向彎曲；(2)年齡≥60歲；(3)家屬及患者自愿參加并簽署知情同意書，且本研究經我院倫理委員會批準；(4)經正常保守治療效果欠佳，患者無手術禁忌證。排除標準：(1)先天性脊柱側彎者；(2)合并重要臟器障礙者；(3)手術不耐受者。

1.2方法 A組給予短節(jié)段配合經椎弓根固定三維矯正治療，采用全身麻醉，背部常規(guī)正中切口，關節(jié)突和椎板充分暴露，其置釘點位于下胸椎置釘點確定，橫突中線和關節(jié)面外側緣交點；在上胸椎置釘點確定，位于橫突上 1/3水平線與關節(jié)面外側緣交點；在腰椎置釘點確定，位于橫突中線和關節(jié)面外側緣交點；必要時可行關節(jié)面外多余小關節(jié)突切除部分以確認置釘點。椎弓根松質骨內將開口器插入，以助椎弓根通道形成，用椎弓根探子探索通道以防通道導致椎弓根壁穿破。經椎弓根植入選取適合的椎弓根螺釘，于上下椎，C型臂X線(南京普愛醫(yī)療設備股份有限公司，型號PLX7000A)檢測確認椎弓根釘植入位置正確，采用置鈦棒令側彎部位復位，椎體間隙適當撐開，行椎體內植骨融合，摘除椎間盤至骨性終板刮除上下終板，側凸節(jié)段上下端椎以內為融合節(jié)段。B組予長節(jié)段融合配合經椎弓根固定三維矯正治療，手術操作同A組，到達或超過側凸上、下端椎為融合節(jié)段。

1.3觀察指標 (1)觀察兩組治療前、治療后7 d，治療后6個月患者疼痛情況，采用視覺模擬評分(VAS)評價〔9〕，該評估方法是共計10個刻度的游動標尺，長10 cm，總計10分；0分為無痛，1～3分為微痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；評分越高，提示患者疼痛程度越高。(2)所有患者治療前、治療后7 d及治療后6個月測量側凸Cobb角。(3)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，用6級評分法為標準進行評價，共9個條目，包括生活自理、提物、疼痛強度、站立等9個問題，總分45分，累積相加即為所得評分，分數(shù)越高提示功能障礙程度越重〔10〕。(4)治療期間記錄手術時間，治療后隨訪6個月觀察A、B組發(fā)生并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學分析 運用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及方差分析。

2 結 果

2.1兩組治療前后VAS、ODI評分比較 治療后7 d、6個月，兩組VAS、ODI評分明顯降低，且B組明顯低于A組(P<0.05)；兩組治療后6個月均顯著低于治療后7 d(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS、ODI評分比較分，n=53)

2.2兩組治療前后Cobb角比較 治療前，兩組Cobb角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后7 d、6個月，兩組明顯降低，且A組明顯低于B組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組手術時間比較 B組〔(1.66±0.56)h〕和A組手術時間〔(1.72±0.81)h〕差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪6個月，B組并發(fā)癥發(fā)生率〔3例(5.66%)；其中術后斷棒或釘1例(1.89%)、冠狀面失平衡2例(3.77%)〕高于A組〔術后斷棒或釘1例(1.89%)〕，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.039,P=0.308)。

表2 兩組Cobb角比較

3 討 論

退行性脊柱側彎是一種臨床常見非常危險的退行性脊椎病，與骨質疏松有密切聯(lián)系，一般在老年人中發(fā)生，骨質疏松患者腰椎側彎發(fā)生率比正常人高，骨質疏松引起椎體不對稱性骨折，造成側彎側偏斜，不對稱性椎間隙塌陷，造成嚴重側傾，造成骨小梁微裂，進一步加劇側彎〔11〕。其發(fā)病后會以脊柱失穩(wěn)、黃韌帶肥厚生、小關節(jié)增等癥狀為主，也有少數(shù)患者會出現(xiàn)矢狀面生理性前凸或后凸減少/增生，患者會感覺到腰、下肢疼痛，嚴重則會導致患者生活不能自理。近年來，經椎弓根固定三維矯正術在臨床上的應用越來越多，并得到了普遍認同，通過C形臂透視，確定將病變的椎間盤定位，使椎體徹底減壓，從而消除對神經根的影響。后路椎弓根釘棒內固定能改善患者脊柱穩(wěn)定性，正確糾正脊柱側彎，同時還能根據(jù)患者年齡、骨質狀況、椎體尺寸等因素確定和調整。有利于患者脊柱狀態(tài)，令椎弓根釘棒與患者生理解剖學相切合，在改善患者臨床癥狀和糾正生理角度方面均有明顯療效〔12～14〕。本文結果表明經椎弓根固定三維矯正術對老年退變性脊柱側凸患者療效確切。局限減壓聯(lián)合融合內固定是目前治療脊柱側彎的重要治療策略，秦超等〔6〕認為對退行性脊柱側彎行后路錐弓根釘棒內固定術治療，患者脊柱矯形效果更優(yōu)越，術后患者腰部功能恢復更快，臨床應用價值更高，在本研究中，因患者年齡較大，身體虛弱，故采取椎管減壓、植骨融合及后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定術，以縮短手術時間，降低術后并發(fā)癥。減壓融合內固定術是指將脊柱的固定，矯正脊柱側彎，使其保持相對穩(wěn)定，融合節(jié)段可分為短節(jié)段和長節(jié)段，其療效至今仍有爭論。以往研究表明，長節(jié)段融合的并發(fā)癥很多，需要謹慎選擇。目前關于兩個節(jié)段融合的臨床效果主要是回顧性的，很少有隨機對照前瞻性研究，而且在不同試驗中，患者的基線并不一致，無法提供有力的實證證據(jù)〔15～17〕。本研究結果表明長節(jié)段融合 Cobb角的效果比短節(jié)段融合效果好，與劉志強等〔7〕研究結果一致。此外，本研究結果還證實長節(jié)段融合治療的療效要好于短節(jié)段融合。但本文結果顯示，隨訪6個月，兩組并發(fā)癥差異并無統(tǒng)計學意義，與既往研究結果不符〔6，7〕。考慮原因可能為本研究樣本量較少，隨訪時間不足所致結果偏倚。

綜上，對老年退變性脊柱側凸行經椎弓根長節(jié)段融合內固定三維矯正治療，短期內能有效改善患者關節(jié)功能，減輕患者疼痛，有更優(yōu)越的治療效果，但并發(fā)癥發(fā)生風險可能增加，可在臨床參考應用。