附子理中湯加減聯合西醫治療老年慢性腎炎的效果

吳志平 章甜

(杭州市第三人民醫院腎內科，浙江 杭州 310009)

慢性腎炎患者常伴有水腫、蛋白尿、血尿、腎功能不全等表現，若未經正規系統治療，可引發電解質紊亂、貧血、代謝性酸中毒等慢性腎衰竭并發癥〔1〕。有調查顯示，目前我國年齡>60歲人群中慢性腎炎患病率可達10%左右，且近些年呈逐漸增長趨勢，已被臨床廣泛重視〔2〕。針對慢性腎炎西醫治療方法有限，主要通過抗水腫、降脂、控制血壓等方法以減少蛋白尿，保護腎功能，但長期使用毒副反應發生率較高。近年來，隨著中醫藥的發展，其在治療減少蛋白尿、延緩腎纖維化、保護腎功能方面的作用已被現代藥理及臨床研究證實〔3〕。附子理中湯屬于中醫溫里方劑，有益氣健脾、溫陽祛寒之功效。已有研究表明，附子理中湯加減聯合常規西醫能有效調理血脂異常患者(脾腎陽虛型)體質，提高療效，改善血脂〔4〕，但其能否進一步提升慢性腎炎的治療效果，目前相關研究較少。本研究擬分析附子理中湯加減聯合西醫治療老年慢性腎炎患者(脾腎陽虛證)的應用價值。

1 對象和方法

1.1對象 選取2017年1月至2020年12月杭州市第三人民醫院腎內科90例慢性腎炎患者(脾腎陽虛證)，其中男48例，女42例；病情程度分級〔5〕：輕度59例，中度31例。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合《2015梅奧診所/腎臟病理學會共識：腎小球腎炎病理分類、診斷及報告》〔5〕中慢性腎炎診斷標準，病程>3個月，起病緩慢，伴有高血壓、水腫、血尿、蛋白尿等表現；(3)中醫辨證為脾腎陽虛證，面色晦暗或晄白，面目浮腫，納差乏力，脘悶腹脹，陰部濕冷，腰痛酸重，畏寒肢冷，尿少便溏，苔白滑，舌淡胖，脈沉細；(4)所有患者簽署知情同意書。排除標準：(1)藥物性損傷、糖尿病、高血壓等所致繼發性腎炎；(2)伴有出血傾向、創傷、急性感染；(3)合并造血系統、內分泌系統疾病、傳染性病、慢性精神疾病、心腦血管病及腎衰竭；(4)既往藥物過敏史；(5)免疫抑制劑、激素應用史。按隨機數字表法分為西醫組和中西結合組各45例，西醫組男22例、女23例，病程(9.21±2.40)個月，年齡(63.26±4.35)歲，病情程度：輕度31例、中度14例；中西結合組男26例、女19例，病程(8.67±2.01)個月，年齡(64.08±3.87)歲，病情程度：輕度28例、中度17例。兩組一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05)。本研究經杭州市第三人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法 (1)西醫組給予常規西醫治療，口服纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217)80 mg/次，1次/d；口服阿魏酸哌嗪片(成都亨達藥業有限公司，國藥準字H51023368)100 mg/次，3次/d，并予以優質低蛋白、低脂、低鹽飲食指導；(2)中西結合組接受常規西醫治療同時，給予附子理中湯加減治療，方劑組成：制附子(先煎)10 g，干姜5 g，甘草10 g，白術15 g，原方中人參以黨參10 g代替，加紅花10 g，莪術10 g，黃連10 g，茯苓10 g，黃芪20 g，益母草15 g，澤蘭12 g，藥物浸泡30 min，煮開后小火煮30 min，煎煮2次，取藥汁300 ml，早晚2次溫服。兩組均持續治療8 w。

1.3療效 根據癥狀積分變化評價療效〔6〕。肢體水腫、肢體乏力、肢體麻木、肌膚甲錯、面色黧黑、腰痛固定癥狀根據無、輕、中、重依次計0、1、2、3分，7 d記錄1次，總分0～18分，評分越高，癥狀越重。臨床治愈：癥狀積分下降>95%，尿蛋白陰性；顯效：癥狀積分下降70%～95%，尿蛋白改善2+以上。有效：癥狀積分下降30%～69%，尿蛋白改善1+以上；無效：未達到以上標準。有效+顯效+臨床治愈=總有效。

1.4腎功能 治療前后分別取兩組患者尿液2 ml、外周靜脈血3 ml，采用博科BK400型全自動生化儀(邁瑞公司)檢測血清胱抑素C及尿紅細胞、24 h尿蛋白定量水平。

1.5血液流變學指標 治療前后同一時間分別取兩組空腹靜脈血3 ml，平均分2份，其中1份采用全自動血流變分析儀(賽科希德SA600型)檢測血液流變學(血漿黏度、全血黏度)指標變化。

1.6腎纖維化指標 取另1份靜脈血3 000 r/min離心10 min后分離上清液，采用放射免疫法檢測Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)水平，采用酶聯免疫吸附試驗(試劑盒購自默沙克生物公司)檢測層黏連蛋白(LN)、組織金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)-1水平。

1.7統計學處理 采用SPSS25.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 中西結合組臨床治愈4例，顯效22例，有效16例，無效3例；西醫組臨床治愈1例，顯效17例，有效15例，無效12例。中西結合組總有效率〔93.33%(42/45)〕顯著高于西醫組〔73.33%(33/45)；χ2=6.480，P=0.011〕。

2.2兩組治療前后癥狀積分比較 治療前，中西結合組與西醫組癥狀積分〔(8.64±1.50)、(8.36±1.44)分〕差異無統計學意義(t=0.903，P=0.369)；治療后，兩組較治療前明顯下降(t=11.369、9.118,均P<0.001)，且中西結合組〔(4.45±1.06)分〕顯著低于西醫組〔(5.62±1.14)分；t=5.042，P<0.001〕。

2.3兩組治療前后腎功能比較 治療前，兩組胱抑素C、尿紅細胞及24 h尿蛋白定量比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組較治療前均明顯下降，且中西結合組顯著低于西醫組(均P<0.05)，見表1。

2.4兩組治療前后血液流變學指標比較 治療前，兩組全血低切、高切黏度、血漿黏度比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組較治療前均明顯下降，且中西結合組顯著低于西醫組(均P<0.05)，見表2。

2.5兩組治療前后腎纖維化指標比較 治療前，兩組Ⅳ-C、LN、TIMP-1水平差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組較治療前均明顯下降，且中西結合組顯著低于西醫組(均P<0.05)，見表3。

表1 兩組治療前后腎功能比較

表2 兩組治療前后血液流變學指標比較

表3 兩組治療前后腎纖維化指標比較

3 討 論

慢性腎炎屬于慢性腎臟病1～2期，病程長，易反復，且病情隱匿，個體差異較大，臨床易出現誤診、誤治，若病情未及時控制，可導致腎功能進行性降低，最終引發終末期腎病〔7〕。已有研究證實，慢性腎炎是主要腎衰竭原發病，可直接降低個體生存質量〔8〕。因此積極探討高效、安全的治療藥物，完善慢性腎炎治療方案有積極意義。

蛋白尿是主要腎功能減退指標，故減少蛋白尿，控制腎纖維化，保護腎功能是慢性腎炎治療關鍵。降壓、降脂、抗血小板、抗水腫是目前主要慢性腎炎西醫治療手段。有報道顯示，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物(纈沙坦)能降低腎小球囊內跨膜壓，減輕腎小球基底膜損傷，減少蛋白尿，保護腎功能〔9〕。阿魏酸哌嗪片能增加腎臟的血流量，改善缺血情況，有助于促進腎小球基底膜損傷的修復，繼而起到降低尿蛋白，改善腎功能的目的。但何明清等〔10〕研究表明，慢性腎炎患者接受常規西醫治療有效率僅為79.49%，聯合中藥治療后效果顯著提升。中醫認為腎臟疾病纏綿難愈主要是因疾病反復遷延，造成脾腎受損，當泄不泄，日久化濁，瘀血互結所致，根本病機為濁瘀互結、脾腎虧虛〔11〕。附子理中湯加減中制附子為君藥，性甘味辛，入脾、腎、心經，散寒止痛、補火助陽；干姜屬臣藥，性熱味辛，歸心、腎、脾、肺經，燥濕消痰、回陽通脈、溫中散寒；黨參、白術為佐藥，黨參性平味甘，歸肺、脾經，白術性溫味甘，歸胃、脾經，兩者配伍健脾燥濕；甘草為使藥，性平味甘，歸肺、胃、脾、心經，扶正補中。另外在此基礎上本研究加紅花、莪術活血化瘀，茯苓行水利尿、補脾滲濕，黃芪補中益氣、利水消腫、扶正固表，黃連瀉火解毒、清熱燥濕；合用諸藥，共奏滲濕利水、溫陽補腎、祛瘀散結、行氣活血之效。本研究結果提示附子理中湯加減配合常規醫藥治療慢性腎炎能進一步提高療效，減輕臨床癥狀，改善腎功能。

臨床研究認為，慢性腎炎病機為細胞因子及免疫因子介導腎臟免疫異常反應，如微循環障礙、細胞組織增生、免疫復合物沉積等〔12〕。LN是重要細胞外基質組成成分，通過其水平變化可反映腎纖維化程度；而Ⅳ-C是重要基底膜構成成分，目前已成為評估腎小球硬化的重要指標之一〔13〕。TIMP-1是一種特異性基質金屬蛋白酶(MMPs)抑制劑，已有研究證實其和腎間質纖維化關系密切，TIMP-1水平過高可刺激細胞炎癥遞質轉移、浸潤，促進腎纖維化〔14〕。本研究顯示，附子理中湯加減配合常規西醫能有效改善慢性腎炎患者血液流變學指標，調節微循環，下調血清Ⅳ-C、LN、TIMP-1表達，抑制腎纖維化，保護腎功能。分析原因可能與以下機制有關：(1)ARB類藥物不僅能起到降壓作用，且能抑制腎小球中有關細胞因子表達，從而延緩腎小球硬化、腎間質纖維化進程〔15〕。(2)附子理中湯加減中茯苓多糖可明顯抑制免疫應答，減輕腎小球免疫炎癥反應；制附子中生物堿可調節腎上腺皮質-垂體功能，起到抗炎效果；干姜能提高心搏動頻率，改善人體代謝狀態〔16〕；而益母草能增加腎臟血流量，下調血液黏度，調節腎血流動力學；澤蘭具有抗血小板、調節微循環效果，利于改善腎臟微循環〔17〕。

綜上，常規西醫配合附子理中湯加減治療老年慢性腎炎(脾腎陽虛證)，可調節血液黏度，改善微循環，抑制腎纖維化，保護腎功能，提高療效。