多模式預康復干預在老年喉部分切除患者中的應用

周雪 金磊 趙晶 劉欣梅

(吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130000)

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，治療方式以手術為主,手術導致的局部解剖結構改變給患者造成持續(xù)的功能障礙，包括吞咽障礙、發(fā)音障礙、嗅覺減退、進食方式改變等，嚴重影響患者的心理及社會功能。研究顯示，喉癌的發(fā)病高峰年齡在70歲以上〔1，2〕，老年手術患者因器官功能退化，合并慢性疾病等，導致術前功能狀態(tài)不佳，術后發(fā)生并發(fā)癥的風險是年輕患者的2～4倍〔3〕。預康復是基于加速康復外科發(fā)展而來的術前優(yōu)化新策略，目前研究表明，預康復干預能夠有效減少術后并發(fā)癥、縮短住院周期、促進患者功能的康復〔4,5〕。喉切除患者由于疾病的特殊性，存在營養(yǎng)、功能、心理等多方面的康復需求，目前鮮有研究將多模式預康復干預應用到老年喉部分切除患者康復中，本研究探討多模式預康復干預在老年喉部分切除患者中的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1～12月在吉林大學第一醫(yī)院行喉部分切除手術患者84例，采用便利抽樣法將2020年1～6月入院的42例患者作為對照組，2020年7～12月入院的42例患者作為干預組。研究過程中干預組1例患者問卷填寫不全，1例患者在院期間發(fā)生急性腦梗死，轉入神經內科治療，共40例患者完成研究；對照組死亡1例，1例患者問卷填寫不全，共40例患者完成研究。干預組男27例，女13例，平均年齡(63.43±8.36)歲；對照組男33例，女7例，平均年齡(66.38±6.29)歲，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。 納入標準：①年齡≥60歲，一般狀況良好，無認知、理解能力及自理能力障礙者；②病理診斷為喉鱗狀細胞癌且行喉部分切除術，未經其他治療者；③術后生存時間≥6個月，病情穩(wěn)定者。排除標準：①患嚴重精神疾患者；②合并咽瘺、切口感染者；③患嚴重心肝肺疾病者。

1.2干預方法 對照組給予常規(guī)的護理措施，由責任護士進行入院宣教、術前宣教，氣管切開術后護理、飲食指導、活動指導、吞咽康復指導、發(fā)音康復指導等，出院前由責任護士為患者及家屬進行出院指導，患者出院后6個月內進行常規(guī)電話隨訪。干預組在常規(guī)護理的基礎上給予多模式預康復干預。(1)組建預康復干預小組：小組成員由1名耳鼻喉科醫(yī)生、3名耳鼻咽喉頭頸外科專科護士，1名康復醫(yī)生師、1名營養(yǎng)師組成。小組成員結合指南及文獻查閱的結果共同制定干預方案，醫(yī)師和康復師負責患者疾病、康復評估，用藥指導及干預方案實施；專科護士負責干預方案具體落實、跟蹤及結果反饋，營養(yǎng)師負責營養(yǎng)評估及干預。(2)功能鍛煉：患者入院后24 h內由專科護士對患者的既往史、自理能力、活動耐力等一般情況進行評估。通過洼田飲水試驗初步評估患者有無吞咽功能障礙，并指導患者進行功能訓練：①呼吸肌協(xié)調訓練：指導患者進行有效咳嗽，胸廓擴張訓練、呼吸吞咽協(xié)調訓練和呼氣肌力量訓練，每天2～3組，每次鍛煉15～20 min；②下頜抗阻訓練：指導患者進行下頜肌群等長、等張練習，每次鍛煉15～20 min。鼓勵患者下床活動，訓練強度、頻次根據患者的耐受程度逐漸增加。(3)營養(yǎng)支持：患者入院后24 h內由專科護士及營養(yǎng)師共同對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，應用NRS2002營養(yǎng)風險篩查表，評估患者有無營養(yǎng)不良的風險，既往糖尿病患者，指導患者合理飲食，控制血糖，進食高熱量、高蛋白飲食，NRS2002≥3分的患者，指導患者口服補充乳清白蛋白，或遵醫(yī)囑進行口服營養(yǎng)補充劑，吞咽困難嚴重無法經口進食的患者，必要時給予腸內、腸外營養(yǎng)支持，以改善患者術前的營養(yǎng)狀況。(4)心理支持：患者入院后24 h內由專科護士主管醫(yī)生為患者介紹病區(qū)環(huán)境、疾病相關知識，預康復干預方案的實施流程，列舉以往成功案例，增加患者的自信心。對于術前存在焦慮抑郁負性情緒的患者，積極調動社會支持系統(tǒng)，指導患者通過聽音樂、體育鍛煉、冥想等方式緩解，必要時請心理衛(wèi)生科醫(yī)生進行會診。

1.3觀察指標 (1)吞咽功能：采用洼田飲水試驗〔6〕在干預前、術后14 d、術后1個月進行吞咽功能評估。洼田飲水試驗是由日本學者洼田俊夫于1982 年提出，通過讓患者飲用30 ml溫水，觀察其所需時間和嗆咳情況，對患者的吞咽功能進行評定，該試驗采用5 級評分法，1級為吞咽功能正常；1級且5 s以上將水咽下或2級為可疑吞咽障礙；試驗評定3～5級為吞咽障礙。(2)營養(yǎng)狀況：采用NRS2002營養(yǎng)風險篩查表在干預前、術后14 d、術后1個月進行營養(yǎng)評估；在干預前及術后7 d血清白蛋白進行營養(yǎng)相關指標監(jiān)測。NRS2002營養(yǎng)風險篩查表〔7〕通過對患者體重指數(BMI)、近期體重變化、攝食變化、疾病嚴重程度共 4個方面進行評分并加合總分，總分≥3分提示存在營養(yǎng)不良的風險。(3)心理狀態(tài)：采用Zung編制的焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)〔8〕在干預前、出院前、術后1個月進行評定。SAS、SDS量表均包括20個條目，每個條目采用1～4級評分。將量表的20個條目得分相加，即得到粗分，粗分>40分為有焦慮、抑郁存在。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組吞咽功能比較 干預前，干預組〔(1.04±0.04)分〕與對照組洼田飲水試驗得分〔(1.06±0.06)分〕無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。干預后，干預組洼田飲水試驗評分在術后14 d〔(2.37±0.59)分〕和術后1個月〔(1.67±0.48)分〕均較對照組〔(3.41±0.94)分、(2.33±1.03)分〕顯著改善(均P<0.05)。

2.2兩組營養(yǎng)狀況比較 干預前，干預組〔(1.88±0.68)分〕與對照組NRS2002評分〔(1.77±0.75)分〕無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。干預后，干預組術后14 d NRS2002評分〔(2.21±0.72)分〕較對照組〔(2.73±0.70)分〕有明顯改善(P<0.05)。干預前，干預組〔(37.64±0.49)g/L〕與對照組血清白蛋白〔(37.79±0.31)g/L〕無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；干預后，干預組術后7 d〔(35.39±1.12)g/L〕和術后14 d〔(37.08±1.07)g/L〕血清白蛋白較對照組〔(33.02±2.10)g/L、(35.16±1.96)g/L〕有明顯改善(均P<0.05)。

2.3兩組負性情緒狀況評分比較 干預前，兩組SAS、SDS評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。干預后，干預組SAS、SDS評分在出院前和術后1個月均有顯著改善(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后SAS及SDS評分比較分)

3 討 論

部分老年喉癌患者在術前即存在呼吸困難、吞咽困難的癥狀，身體衰弱及營養(yǎng)攝入不足等因素導致患者術前功能儲備不足，加上術中出血、局部組織損傷、術后高炎癥反應、機體耗氧增加、言語功能、吞咽功能及呼吸功能的改變等手術應激給老年患者的康復帶來極大的挑戰(zhàn)。近年來，加速康復外科不斷發(fā)展并在許多專業(yè)中得到了廣泛的應用，在降低術后并發(fā)癥、促進功能康復、縮短住院周期等方面有著積極的效果〔9～12〕，然而加速康復外科的干預重點主要在術后階段。研究表明，術前機體儲備不足導致術后死亡率和并發(fā)癥增加，并對術后恢復有著不良影響〔13,14〕。因此，在術前準備階段提高老年患者功能狀態(tài)及生理儲備，術后促進患者恢復至術前水平，早日回歸工作和生活有著重要的意義。已有研究證明，為老年患者實施預康復干預能夠促進患者功能康復、降低術后并發(fā)癥的發(fā)病率〔4,15,16〕。多模式預康復突破傳統(tǒng)單一的運動康復，增加了營養(yǎng)、心理等多個維度的康復干預，更好地改善患者的身體及心理狀態(tài)，從而達到改善患者預后，促進早日康復的目的。

老年喉部切除患者神經肌肉敏感性下降,加上局部組織缺損，術后吞咽功能障礙的發(fā)生率高達50%～75%〔17〕。應用預康復理念對喉癌患者吞咽功能康復有重要作用,有助于減輕患者進食刺激性嗆咳、誤吸、改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高患者生活質量〔18〕。本研究結果與Loewen等〔19〕及侯麗敬等〔20〕研究結果相一致。本研究術前全面評估患者的耐力、自理能力、認知情況，有針對性指導患者進行呼吸肌功能練習、下頜抗阻練習，增加呼吸肌、下頜肌群的功能儲備，術后早期充分評估的基礎上督促患者進行強化練習，結合體位調節(jié)、食物增稠等策略，幫助患者恢復經口進食的能力。

老年喉癌患者多合并基礎疾病，手術應激刺激機體消耗增加、吞咽功能障礙等因素導致患者易發(fā)生營養(yǎng)不良〔21〕。由于手術部位特殊，患者術后14天不能經口進食，加重患者營養(yǎng)不良風險或營養(yǎng)不良。趙宏彩等〔22〕研究結果顯示，喉切除術后患者營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率高達80%。本研究結果與孫威等〔23〕研究結果結果相一致。本研究優(yōu)化老年喉切除患者圍手術期的營養(yǎng)儲備，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)。術后通過腸內、腸外營養(yǎng)支持干預幫助患者適應手術應激導致的高消耗狀態(tài)。研究顯示，年齡是影響患者負性情緒和認知的獨立影響因素〔24〕。老年喉切除患者因缺乏疾病相關知識、擔心預后、術后疼痛、溝通受限等因素影響，焦慮、抑郁水平較高。本研究結果與張雯〔25〕研究結果相一致。本研究通過責任護士及醫(yī)生的講解幫助患者快速熟悉環(huán)境，對疾病有充分的認知，術前告知術后可能出現(xiàn)的生理及功能的改變，幫助患者提前做好心理調節(jié)。出院前的居家康復指導，使患者在理論及技能上都得到了提升，增加了患者康復的信心。

綜上，多模式預康復干預可促進老年喉部分切除患者吞咽功能的康復，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減輕患者的負性情緒，促進患者早日康復。本研究中患者功能練習依從性是未來研究需要改善的重點。