西安某院近8年銅綠假單胞菌的臨床分布特征及耐藥性分析

尹佳鋒 郭智 耿燕 韓蓓

(1 西安交通大學第二附屬醫院檢驗科，西安 710004；2 西安交通大學醫學部公共衛生學院，西安 710061)

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)廣泛分布于自然界，存在于醫院環境(如水、空氣及物體表面)、正常人皮膚、腸道及呼吸道，是引起醫院感染常見的病原菌之一，是導致嚴重的危及生命的醫院感染的重要病原菌。隨著多重耐藥銅綠假單胞菌(multiple drug resistantPseudomonas aeruginosa,MDRPA)特別是對多數臨床常用抗菌藥物高度耐藥的耐碳青霉烯酶銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonas aeruginosa,CRPA)檢出率逐漸上升，更是為臨床治療帶來極大壓力。考慮到其高流行率、高死亡率和有限的治療選擇，針對PA及其引發的感染已成為新藥開發和新療法研發的熱點，然而大多數替代治療方案仍處于臨床研究階段[1]。因此，動態監測本院的耐藥情況，指導臨床合理使用抗菌藥物，減少其耐藥菌的產生尤為重要。回顧本院2012—2019年各類微生物送檢標本中分離的銅綠假單胞菌，分析標本來源、分布和體外藥敏試驗結果，為本地區PA、MDRPA和CRPA的流行、分布的研究及指導臨床用藥提供重要依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

西安市某三甲醫院2012年1月—2019年12月送檢的門診、住院患者的各類微生物培養標本，包括痰、尿液、分泌物、血液和胸腹水等，剔除不合格標本，剔除同一患者重復菌株。共獲得58677株分離株，其中銅綠假單胞菌6437株。痰標本合格判斷標準：白細胞≥25/低倍鏡視野、上皮細胞≥10/低倍鏡視野或白細胞≥25個/低倍鏡視野，上皮細胞＜10/低倍鏡視野。

1.2 儀器和方法

據《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)[2]進行細菌分離培養使用Vitek-2 compact全自動微生物鑒定系統(法國Bio-Merieux公司)進行菌種鑒定及藥敏試驗。按《CHINET中國細菌耐藥性監測網技術方案》要求，參照2019年美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)推薦的藥敏試驗方法進行。

1.3 質量控制

按CLSI的要求進行質量控制，質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 數據統計

采用WHONET5.6軟件、SPSS15.0軟件對數據進行分析。

2 結果

2.1 銅綠假單胞菌檢出率、標本類型及科室分布

2012—2019 年間共送檢微生物培養標本371510份，以痰標本為主，標本送檢量差別較大，其中2015和2016年顯著高于其他年份(P＜0.05)。8年共分離出病原菌58677株，平均檢出率為15.79%，其中銅綠假單胞菌6437株，占分離菌株總量的10.97%。8年來醫院送檢標本檢出細菌前5位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。

銅綠假單胞菌的檢出率總體呈下降趨勢，從2012年的12.98%下降至2019年的7.89%。耐碳青霉烯酶銅綠假單胞菌CREPA檢出率總體也呈下降趨勢，從2012年的43.10%下降到2019年的23.93%，但仍居高位。2012—2015年其他多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率逐年下降，2015年后又出現上升的情況，占銅綠假單胞菌檢出量的6.71%，共檢出432株。

銅綠假單胞菌分離株主要來源于呼吸內科(含呼吸重癥監護室RICU)，占銅綠假單胞菌檢出量的28.80%，顯著高于其他科室檢出率(P＜0.05)，其次是急診重癥監護室EICU(14.76%)、重癥監護室ICU(10.36%)和神經外科(4.78%)、血液內科(2.87%)，見表1～2。

表1 2012年—2019年細菌檢出率Tab.1 The isolation detection rate and the number of bacteria from 2012 to 2019

如表3所示，銅綠假單胞菌主要分離自痰，有5169株，占80.30%，8年來痰占比均大于75%，遠遠高于其他標本來源，其次是分泌物(4.41%)、全血(4.21%)、尿液(4.15%)。

表3 銅綠假單胞菌的標本來源分布及構成比[株(%)]Tab.3 Source distribution and composition ratio of pseudomonas aeruginosa specimens[n(%)]

2.2 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況

2012—2019 年，6437株銅綠假單胞菌分離株對抗菌藥物的平均耐藥率從低到高依次為：多黏菌素＜哌拉西林/他唑巴坦＜妥布霉素＜阿米卡星＜頭孢吡肟＜左氧氟沙星＜環丙沙星＜哌拉西林＜頭孢他啶＜美羅培南＜頭孢哌酮/舒巴坦＜替卡西林/克拉維酸＜亞胺培南＜氨曲南。

藥敏實驗結果顯示，銅綠假單胞菌分離株對8年間一直使用的9種抗菌藥物(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、頭孢他啶、多黏菌素、美羅培南、阿米卡星、環丙沙星、氨曲南和亞胺培南)的耐藥率整體呈下降趨勢，到2019年，耐藥率均低于21%。其中銅綠假單胞菌對多黏菌素的耐藥率最低，平均耐藥率為3.9%(0～10.7%)；其他藥物如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、環丙沙星、氨曲南、阿米卡星的耐藥率也基本下降到10%左右。銅綠假單胞菌分離株對氨曲南、亞胺培南、替卡西林/克拉維酸和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較高，分別為36.8%、34.9、31.6%和31.4%，其次是哌拉西林、頭孢他啶、美羅培南、環丙沙星，耐藥率均在22%左右；2018年后新使用的4種抗菌藥物左氧氟沙星、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢吡肟的抗菌活性較強，分離株對這4種抗菌藥的耐藥率約為10%，見表4。

表4 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)Tab.4 Commonly used antimicrobial agents resistance of Pseudomonas aeruginosa

2.3 銅綠假單胞菌對抗菌藥物多重耐藥情況

從2012—2019年，耐碳青霉烯酶銅綠假單胞菌占銅綠假單胞菌分離株的34.24%，并且其檢出率從2012年的43.10%下降到2019年的23.93%。其他多重耐藥銅綠假單胞菌分離株共檢出432例，占總分離株的6.71%，并且88.90%分離自痰液標本。

從2012年到2015年，其他多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率從8.46%降低到4.55%，但2015年后檢出率出現增長趨勢，到2019年增長到6.97%，檢出的重點科室前5位分別為ICU(25.93%)、EICU(23.38%)、呼吸內科(包括RICU)(22.92%)、神經外科(12.04%)和血液內科(6.94%)。

圖1 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)Fig.1 Commonly used antimicrobial agents resistance rate of Pseudomonas aeruginosa(%)

3 討論

銅綠假單胞菌具有產生滅活酶、表達外排泵、出現基因突變、形成生物膜等機制來對抗抗菌藥物，能適應多樣、惡劣環境[3]，是院內感染的常見病原菌，8年來一直位于本院病原菌檢出前5位。了解本院銅綠假單胞菌分離株的分布及耐藥特征，是進行經驗性治療的關鍵。本研究發現銅綠假單胞菌檢出情況和分離菌株總的檢出情況表現出一樣的趨勢，均在2012—2015年略高，2016年以后檢出率逐年下降，這可能與本院2015年后嚴格規范控感管理有關。銅綠假單胞菌平均檢出率(10.97%)略高于同時期中國細菌耐藥監測網(CHINET)報道[4-9](9.68%)，我院痰標本中的銅綠假單胞菌分離株占分離菌株總量的80.30%，與呼吸道為其常見的感染部位情況一致[10]，略高于國內其他報道[11-12]，可能是各醫院的專科構建、病種收治不同。主要來源于呼吸內科(含RICU)、EICU、ICU，這與其他報道中的以ICU科室感染為主結果一致[13]，可能是因為ICU患者普遍病情重，且長時間、大劑量使用抗菌藥物，出現機體的菌群紊亂，導致了其對銅綠假單胞菌的易感性。呼吸內科(含RICU)銅綠假單胞菌檢出量占總檢出量的28.80%，遠遠高于其他科室，可能是因為呼吸內科患者存在肺功能受損，細菌清除能力下降，創傷性治療等導致銅綠假單胞菌進一步的定植、繁殖。

銅綠假單胞菌對所有抗菌藥物的耐藥率不斷降低，近4年來普遍維持在低耐藥水平，可能與醫院進一步嚴格抗菌藥物管理有關，臨床根據本院的耐藥監測情況輪換使用抗菌藥物，減少使用固定的1種或1組抗菌藥物去治療銅綠假單胞菌感染，因此，在低抗菌藥物選擇壓力下，相應抗菌藥物的耐藥性不增加，甚至降低。在14種抗菌藥物中，阿米卡星、妥布霉素和哌拉西林/他唑巴坦抗菌活性較好(7.0%左右)，雖然多黏菌素耐藥率一直是最低(3.9%)，但由于其存在較大的腎毒性，臨床應用受限，因此推薦臨床使用哌拉西林/他唑巴坦與阿米卡星或妥布霉素聯合用于臨床治療。頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率一直較高(21.8%～54.3%)，2019年突然降低至5.3%，對銅綠假單胞菌的抗菌活性仍需要進一步的觀察。環丙沙星耐藥率逐年明顯下降，從39.7%降到10.3%，且近2年平均耐藥率(12.1%)與2018年新加的左氧氟沙星(12.7%)和頭孢吡肟(12.3%)耐藥率非常接近，并且3者均低于同時期CHINET耐藥性監測報道[4-9]中的16.7%、17.5%和14.4%，可供臨床選擇。而碳青霉烯類藥物作為超廣譜抗菌藥物，是臨床經驗性治療銅綠假單胞菌感染的主要藥物之一，但是美羅培南與亞胺培南耐藥率高達29.5%(19.1%～35.9%)、34.9%(20.9%～42.7%)，高于CHINET報道[4-9]的27.6%(20.9%～27.1%)、24.4%(23.6%～30.7%)，建議臨床使用此類藥物進行銅綠假單胞菌治療前應優先考慮其他有更高抗菌活性的藥物。耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌占銅綠假單胞菌的檢出比例從2012年的43.10%逐年下降到2019年的23.93%，雖然有持續降低趨勢，但是8年平均占比較高(34.23%)。耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌多數僅對多黏菌素和阿米卡星敏感，對β-內酰胺酶類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等抗菌藥物的耐藥率很高。謝朝云等[14]發現碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌組療效明顯低于敏感組，會降低患者的治愈率，增加治療風險，應減少該類藥物的使用以降低耐藥的發生。本研究還發現本院用于銅綠假單胞菌藥敏試驗藥物中除了環丙沙星、左氧氟沙星和頭孢吡肟，其他藥物耐藥率均高于同時期的CHINET細菌耐藥監測報道[4-9]，特別是碳青霉烯類藥物，這可能是臨床藥物使用習慣和地域差異導致的，耐藥情況值得重視。

8年中除耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌外的其他多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率前4年逐年下降，由2012年的最高值8.46%，下降到2015年的最低值4.55%，2015年后多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率在銅綠假單胞菌檢出率持續降低的形勢下出現增長趨勢，至2019年達到6.97%，主要出現在各類ICU，痰標本比例最大，與潘本鳳等[15]報道情況相似，多重耐藥形勢不容樂觀。多重耐藥銅綠假單胞菌對單一抗菌藥物療效差，面對嚴重感染患者臨床應依據本院的細菌耐藥特征合理的選用抗菌藥物，執行嚴格的感染控制措施，減少耐藥菌的產生。