社區獲得性下呼吸道感染患者3種病原菌分布及其耐藥性分析

郝小康 周軍

(1 西藏民族大學附屬醫院檢驗科，咸陽 712082；2 安康市人民醫院檢驗科，安康 725000)

社區獲得性下呼吸道感染為臨床常見的感染性疾病之一[1]，當下我國針對這類患者的抗菌藥物使用還不是很合理，不當或者過度治療均使得細菌耐藥性不斷上升。同種疾病在不同地區，病原菌和耐藥性均有所差別[2]。在微生物結果尚未發出之前，臨床醫師往往會選擇以經驗治療為主，但是經驗治療的前提一定要結合當地的常見微生物及耐藥統計[3]。為了解陜西地區成人社區獲得性下呼吸道感染患者3種病原菌分布及耐藥性情況，筆者對陜西地區2所醫院近3年的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌的耐藥性進行了統計和分析，以期為陜西地區臨床經驗治療時選擇抗菌藥物提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取233例2018年1月—2020年12月在兩家醫院治療的下呼吸道感染患者作為研究對象，其中男135例，女98例；年齡22～89歲，平均(57.41±2.73)歲。病例納入標準：參考2014 JAID/JSC感染性疾病(呼吸道感染)指南[4]的診斷標準。剔除同一患者相同部位的重復菌株。

1.2 方法

1.2.1 標本采集

清晨指導患者漱口后深吸氣，用力將深部痰液咳出。支氣管肺泡灌洗液按操作正常留取。結合涂片檢查，保證標本合格。

1.2.2 藥敏試驗

按照實驗室檢驗標準操作規程，對細菌進行常規分離、初篩和鑒定。將分離的菌株進行血瓊脂和HTM培養基劃線，35℃培養18～24 h。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌分別采用含5%羊血MHA、HTM培養(鄭州安圖公司)。參照CLSI M100標準，使用紙片擴散法實施藥敏試驗，針對肺炎鏈球菌苯唑西林直徑小于19 mm時，使用青霉素E-test試條(溫州康泰公司)測定青霉素的MIC，按照口服青霉素判斷標準，MIC≤0.06 mg/L為敏感，MIC≥2 mg/L為耐藥，介于兩者之間為中介。以臨床常用抗菌藥物為根據選用適當藥敏紙片(英國Oxoid公司)，選用肺炎鏈球菌ATCC49619、流感嗜血桿菌ATCC49247作為質控菌判定藥敏試驗結果。采用頭孢硝噻吩紙片(英國Oxoid公司)測定β-內酰胺酶。

1.2.3 統計分析

試驗結果采用WHONET 5.6軟件進行數據處理和分析。

2 結果

2.1 3種病原菌檢出結果及分布情況

2018-2020 年兩院呼吸道標本共分離細菌1395株，流感嗜血桿菌123株、肺炎鏈球菌98株、卡他莫拉菌23株，分別占呼吸道分離株的8.8%、7.0%、1.6%，見表1。

表1 2018-2020年3種病原菌檢出結果Tab.1 Detection results of three pathogens from 2018 to 2020

2.2 3種病原菌在不同年齡組和性別人群的檢出情況

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌男性患者分離率高于女性患者，卡他莫拉菌在兩者中基本一致。流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌肺成人患者分離率最高的年齡區間均在55～70歲，見表2。

表2 3種病原菌在不同年齡組和性別人群的檢出情況Tab.2 Detection of three pathogens in different age groups and gender groups

2.3 3種病原菌的耐藥性分析

流感嗜血桿菌對氨芐西林和復方磺胺甲惡唑耐藥率呈上升趨勢，對第二代、第三代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物的敏感性良好，見表3。青霉素不敏感肺炎鏈球菌在近3年中均有檢出，肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素耐藥率均高于80%，對復方磺胺甲惡唑耐藥率高于50%，見表4。23株卡他莫拉菌中β-內酰胺酶陽性株8株，占34.8%。卡他莫拉菌對阿莫西林-克拉維酸、阿奇霉素和復方磺胺甲惡唑敏感率高，見表5。

表3 流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.3 Susceptibility of H.influenzaeto antimicrobial agents

表4 肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.4 Susceptibility of Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents

表5 卡他莫拉菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.5 Susceptibility of Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents

3 討論

社區獲得性肺炎的病原菌組成和耐藥性在我國不同地區之間存在著差異。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是我國成人CAP的重要致病原和常見病原體[5]。卡他莫拉菌是慢性肺病患者中引起下呼吸道感染的重要病原體[6]。

陜西地區兩所醫院2018-2020年分離的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌總計占下呼吸道分離株的16.6%。流感嗜血桿菌的分離率在3種病原菌中最高。氨芐西林作為治療流感嗜血桿菌感染的首選抗生素已經應用多年，但是隨著目前臨床抗菌藥物的不規范使用，耐藥菌株日漸增多，使氨芐西林耐藥性逐年升高。2019年CHINET三級醫院耐藥監測報道[7]流感嗜血桿菌成人株對氨芐西林耐藥率在60%左右。本研究顯示，流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥率由2018年的28.6%上升到2020年的41.6%，目前低于全國三級醫院的耐藥水平，但是耐藥性在逐年升高。對復方磺胺甲惡唑耐藥率變化較為平穩，耐藥率≥46.2%，與其他研究較一致[8-9]。提示臨床醫師應避免使用氨芐西林及復方磺胺甲惡唑治療。流感嗜血桿菌對頭孢呋辛、頭孢曲松、阿奇霉素和左氧氟沙星耐藥率均低于5%，所以臨床醫師可以選擇以上藥物進行治療。臨床微生物室檢測流感嗜血桿菌的β-內酰胺酶，對預測氨芐西林的敏感性至關重要。流感嗜血桿菌β-內酰胺酶總的陽性率為34.1%(42/123)，與氨芐西林耐藥率基本保持一致，與其他研究大致相似[10]。

肺炎鏈球菌共分離98株，男性74株占75.5%，女性24株占24.5%，本研究顯示成年男性較女性更易感肺炎鏈球菌。2018—2020年期間一共檢出7株耐青霉素的肺炎鏈球菌，占比7.1%，應當引起重視。青霉素不敏感肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素、復方磺胺甲惡唑的耐藥率顯著高于青霉素敏感肺炎鏈球菌。3年均未檢出耐利福平、萬古霉素和利奈唑胺菌株，對紅霉素、克林霉素耐藥率較高，與其他研究數據類似[11]。相比于2018年，近兩年肺炎鏈球菌對復方磺胺甲惡唑耐藥率有所升高，變化較平穩。對左氧氟沙星耐藥率≤3%，提示其可以作為社區獲得性呼吸道感染的推薦用藥之一。綜上所述，針對肺炎鏈球菌引起的下呼吸道感染，在本地區可首選青霉素，或者是左氧氟沙星，不宜選用紅霉素、克林霉素和復方磺胺甲惡唑。

卡他莫拉菌3年總分離率不是很高，分離的23株中男性52.2%，女性47.8%，在男性和女性患者的檢出率基本一致。卡他莫拉菌對常用抗菌藥物的耐藥率均較低[12]，本研究顯示對復方磺胺甲惡唑耐藥率最低，為4.3%。對阿莫西林/克拉維酸和阿奇霉素的耐藥率一致，為8.7%。臨床醫師可以將這3種藥物作為卡他莫拉菌引起的下呼吸感染首選藥物。23株卡他莫拉菌產β-內酰胺酶率為34.8% ，相比于龔萍的研究[8](產酶率86.8%)，差異性較大，可能與本研究中卡他莫拉菌樣本量過少或是不同區域產酶差異性有關。

本次研究顯示，在陜西地區兩所醫院中，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌對復方磺胺甲惡唑的耐藥率較高，而卡他莫拉菌對復方磺胺甲惡唑敏感性較好。3種病原菌對喹諾酮類、含酶抑制劑的青霉素類、第三代頭孢菌素類均呈現高敏感性，所以推薦臨床醫師在治療社區獲得性下呼吸道感染時選取這些抗菌藥物。不能忽視對微生物標本的送檢一定是在使用抗菌藥物之前留取的，待培養和藥敏結果出來后，及時調整用藥方案。