DRG+RBRVS 視角下護理精細化績效管理方案的探索

郭 靜，吳 艷，何 娟，陳 瑞，陳 霞

新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 830011

護理績效是根據工作強度、風險、效率給予護理人 員除薪資外的額外報酬[1]。《新疆醫療衛生機構工作人員收入分配制度改革實施意見》指出，應進一步以醫護人員知識、技能價值為管理導向，充分調動護理工作積極性[2]。目前，大多數醫院缺乏對績效考評體系的研究，普遍采用工作量的單因素關鍵業績指標法等經驗性績效管理方案，由于忽略了個體差異，存在工作價值與技術風險考量不足的缺陷[3]。如何建立符合醫護人員勞動價值的績效考評機制是薪酬制度改革成功的重要衡量標準之一[4]。已有諸多研究運用以資源為基礎的價值相對系數(Resource - Based Relative Value Scale，RBRVS)對護理服務進行測算取得了一定成果，并提出基于疾病及相關診斷分組（diagnosis related groups,DRG）的護理服務供給側改革思路。本研究通過建立3 類評價模型，分析不同模型特點，探索符合公立醫院內部護理績效的考核方案。

1 相關概念

1.1 DRG+RBRVS 護理績效模式應用情況 國外眾多學者與科研機構將DRG 運用于護理人力資源結構調整、績效分配中，國內多為探索性研究，實際運用案例較為少見。Laugesen[5]分別對DRG、RBRVS 考核指標賦以一定考核權重，解釋了護理人員績效分配滿意度下降的原因。Ruiz 等[6]運用RBRVS 分析了重癥病人護理資源的消耗，提出了將病例組合指數（casemix index，CMI）運用到護理績效考評中來。Spiri 等[7]提出了基于DRG 的瑞士某重癥醫院護士績效點數調整的可行方案。在我國，RBRVS 比DRG 更早應用于績效評價。仇嬡雯等[8]探索了RBRVS+DRG 在護理績效評價的可行性與風險評估的實用性。陳甜甜等[9]利用秩和比法，分別賦以CMI 與護理級別不同考核權重，得出了CMI 與護理績效呈正相關的結論。李鑫等[10]運用DRG 權重對護理績效的相對價值點數（realitive value unit，RVU）進行了測算，論證了DRG 權重、CMI對護理績效的影響。楊棋等[11]通過對比DRG 與RBRVS 在績效管理的優缺點，優化了績效點數計算公式。

1.2 DRG 與護理績效 DRG 是根據疾病的嚴重和復雜程度，依據診斷、年齡、合并癥/并發癥及一級護理、特級護理等病案首頁信息對診斷進行分組，組內疾病的治療過程與衛生資源消耗具有近似性[2]。從分組計算過程來看，DRG 費用維度基于實驗室檢驗/檢查費、耗材費、醫療費、護理費4 個方面考量。有研究認為，護理費同DRG 中代表醫療服務產出的權重值(risk weight，RW)與體現醫療技術水平的CMI 存在較強的相關性[12]，因此，本研究選擇RW、CMI 作為護理績效測算指標。

1.3 資源相對價值系數與護理績效 RBRVS 是一種以資源投入與消耗為基礎的相對價值比率，由蕭慶龍等于1988 年提出，將醫護人員抽象的工作價值以具體的RVU 值來表示，可對除醫用耗材、藥物外的收費類別勞動強度、專業技術水平、人力成本、工作風險性進行評價[13]。北京大學衛生管理學院最早引入這一管理方案，并指出其為具有應用前景的績效評價方案[14]。2012 年國家發展和改革委員會與多部門聯合發布了《醫療服務項目價格規范（2012 版）》，在參考了CPT_RBRVS 代碼中的WORK RVU 值的基礎上，增加了技術、風險、人力消耗用以體現護理服務價值的3個要素，并對具體服務項目進行賦值，護理操作RVU=（風險值×難度值）/100+操作時間點數[15]。

2 資料與方法

2.1 資料來源 以2020年1月—2021年6月期間18 個月為研究時段，由某院護理部7 名專家組成評議組，根據護理工作勞動強度、護理質量、護理難度、護理風險4類因素，展開了2 輪評議，選擇某院61 個護理單元中的26 個護理單元（內科11 個、外科11 個、重癥4 個）出院病人服務數據為研究對象。數據來源：①從病案信息管理系統（Case Management Information System,CMIS）導出病人的診斷/手術信息、性別、年齡、住院天數等病案首頁信息；②從護理管理系統（Nurse Management Information System,NMIS）中導出護理質量、護理分級、護理項目與數量信息。共得到病人信息78 903 條。

2.2 質量控制 DRGs 指標的計算根據國家醫療保障疾病診斷相關分組(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG)分組方案，排除以下無法入組的3 類信息：①無法進入DRG 分組，如依賴呼吸機（Z99.100）做主要診斷或主診斷不符合臨床疾病診斷2.0 數據庫標準；②孕產婦及新生兒信息錯誤，指不符合國際疾病分類（ICD）-10 編碼要求；③孕產婦診斷中要對分娩結局（Z37）加以說明。共排除9 610 條信息，最終納入69 293 條信息。

2.3 構建護理精細化績效管理方案

2.3.1 確定護理項目RVU 值 《新疆維吾爾自治區醫療機構服務價格目錄（2017）》將護理服務項目劃分為收費項與不收費項，其中物價收費代碼在“600000”以下的項目為收費項目，由于不收費項目以成本分攤形式分攤至不同護理單元，在此不作討論，部分RVU見表1。

表1 護理項目與RVU 值

2.3.2 建立評價模型 國內護理績效測算大多根據科室繁忙程度與項目實施難度對不同護理單元與護理項目賦予不同權重進行績效測算，在權重×基礎績效的方案上衍生出各具特色的評價方案。目前針對績效單價尚無定價標準，但其主要取決于績效的高低，故在績效獎勵總額一定的前提下，DRG 與RBRVS 將根據管理實際，形成不同的權重占比[16]。本研究嘗試以RVU、RW、CMI 替代基礎方案的權重進行測算：護理績效=單位權重價格×護理總權重。其中，單位權重價格=研究周期內參評護理單元總績效/同時期參評護理單元工作量總權重[8]。由于總權重涵蓋全年所有月份與所有參評科室，因此其值受科室效益與時間變動影響較小，代表性良好。護理總權重由以下3 類模型計算獲得。

2.3.2.3 模型三 運用DRG+RBRVS 進行護理績效測算，將基于量化的RBRVS 點數法與醫療技術、服務總量的DRG 評價法相結合，構建與護理服務難度、技術價值相適應的考核方案。對總考核權重“1”進行拆分，分別對RVU、CMI 賦以“0.5”的考核權重[8]，故護理總權重=∑i第i項護理操作數量×(0.5RVUi+0.5CMIi)（i=1,2…n）。

3 結果

3.1 組數與CMI 情況 26 個參評護理單元中，心臟外科CMI 最高（16.31）,婦科留觀CMI 最低（0.61）；內科平均CMI 為2.88,外科平均CMI 為6.61,重癥科室平均CMI為11.10。DRG組數為731組，平均組數67組，其中內科平均83組,外科平均71組,重癥科室平均13組。婦科留觀病房組數最多，為123 組；心內重癥病房組數最少，為11 組，各單元具體情況見表2。

表2 各護理單元DRG 指標、績點與績效

3.2 不同評價模型結果與差異分析 26 個護理單元在人員、護理項目、護理工作量不變的情況下，分別對3類績效評價模型進行測算，結果顯示，重癥監護單元績效配額較高，日間手術病房與婦科留觀病房較低。①模型一：平均績效45323元/單元、7921元/人；內科38253元/單元，外科42 509元/單元，重癥病房72 502元/單元。②模型二：平均績效38 515元/單元、6 621元/人；內科30 354元/單元，外科46 761元/單元，重癥病房38 280元/單元。③模型三：平均績效43 899元/單元、7 112元/人；內科31 322元/單元，外科45 727 元/單元，重癥病房65 213 元/單元。

4 討論

4.1 RBRVS 更能體現出按勞分配的績效考核本質 模型一中，兒科普通、心理醫學科病人診療過程并不復雜，CMI 較低，但實際護理績效發放較高，這可能與RBRVS 主要以護理數量及項目類型為基礎進行績效考核特點有關。由于患兒配合程度低、自我保護意識差，因此，對護理服務量的需求較高，此外在對患兒實施常規護理服務同時，還要提供患兒安撫、監護人健康宣講、化解監護人不良情緒等服務。另一方面，由于RBRVS 更加傾向多勞多得，手術病人、重癥病人護理強度大、風險高，對護理操作技能的要求較高，因此模型一績效分配總體呈現出以重癥科室最為突出，內科績效低于外科的趨勢。

4.2 病案首頁質量缺陷降低護理績效評價 模型二主要運用DRG 病組間護理權重對績效進行評價，從3類模型評價整體情況來看，其外科績效較高、重癥護理單元較低、人均績效低于測評模型均數。這可能與DRG 以病案首頁信息為評價依據以及DRG 方案有關。如病人因外傷所致“股骨粗隆骨折”，同時伴有“慢性阻塞性肺疾病”等數個并發癥/合并癥，實施股骨骨切開復位髓內針內固定術；如醫生將“慢性阻塞性肺疾病”做主要診斷則分組至“ET21 慢性氣道阻塞病，伴有嚴重并發癥與合并癥”，DRG 權重為1.02，護理權重為193.27；如將“股骨粗隆骨折”做主要診斷，則分組至“IF31 股骨手術，伴有嚴重并發癥與合并癥”，DRG 權重為4.65，護理權重為307.65：故病案首頁主要診斷填寫對護理績效測算有直接影響。此外，從目前全國病案首頁填寫近60%的缺陷率[17]情況來看，模型二推廣應用價值有限，這與劉奎等[12]提出的病案首頁質量與DRG 應用價值呈正相關的結論一致。

4.3 模型二不適合用于虛擬病床護理單元績效評價 重癥科室病人病情嚴重，需要更多護理干預，然而，模型二重癥護理單元績效并不高，這可能與重癥病房虛擬病床設置有關。一方面，由于設置虛擬病床，即病人因危、急、重癥需要在監護病房通過維持生命體征、加強護理以降低死亡風險，當生命體征平穩，即可轉出至普通病房，而病人直接從監護病房出院情況較少。由于DRG 是以出院科室病案首頁信息進行評價，因此對于周轉科室評價并不公平，這與鄭玲等[18]提出的DRG 對各病區護理單元護理績效評價較為公平的結論不同。另一方面，重癥病房的DRG 病種數少、DRG 總量低，也是導致績效較低的一個原因，這可能也是李鑫等[10]研究中重癥護理單元DRG 績效評價結果存在異常值的原因。

4.4 DRG+RBRVS 在兼顧疾病難度與護理質量基礎上豐富了績效考評機制 從模型三評價結果來看，雖然重癥科室病種較少，但由于收治病人病情較重、CMI 較高、護理難度大，故護理單元績效高于其他病區。婦科留觀病房、日間手術病房雖然收治病人數量多、疾病類型廣（DRG 組數多），但護理簡單、CMI 偏低，護理績效并不理想。RBRVS 是根據護理操作項目的技術難度、風險程度進行RVU 測算，因此，二者績效評價的總體方向趨于一致。由于RBRVS 僅考慮了護理操作實施的難易度，對于病人自身因素考量不足，即同一護理單元，由于病人年齡、病情疑難、嚴重情況的不同，使得同一護理操作，因對象的不同，實施難度存在較大差異，這也正是模型一燒傷科績效低于模型三的原因。從總體評價情況來看，模型三不僅對所實施的護理操作項目難度有所考量，同時對服務對象整體狀況，即疾病本身護理難度有所側重，彌補了使用單一考核方案的不足。

5 建議與思考

DRG 評價方案基礎數據來自病案首頁，由于我國引入DRG 時間較晚，致使醫護人員及醫院管理者并沒有認識到病案首頁填寫質量的重要性與必要性，導致首頁填寫缺乏準確性，降低了評價效能。因此可考慮建立病案首頁填寫質量管理系統，并通過對病案科編碼人員與臨床醫生定期進行培訓，提升其對于病案首頁填寫的重視程度。目前各醫院以護理路徑為指南，建立了標準的疾病護理模式[19]，可考慮在此模式基礎上，運用大數據技術測算出入路徑疾病的平均護理權重，建立路徑病種的標準績效考核方案。

RBRVS 價值點數法突破了傳統護理工作量績效測算的局限性，實現了護理項目點數的統一。但由于其并沒有對護理質量進行評價，因此，評價結果存在一定的片面性；而部分非臨床護理部門，如分診臺、護理外勤等，需要結合崗位實際，以臨床RVU 為參照，選擇分診人次、統計人次、服務時長等重新進行RVU 測算。