泵前壓比值對透析病人帶隧道帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管功能不良的診斷價值

張德生，宋 利，蔡曉梅，丁淑貞，尹 燕，李 卓，華瑞芳，梁華般，劉沛珍，鄒根娣，吳曉燕，鐘遠(yuǎn)芳，王偉君

1.廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院（贛州市立醫(yī)院），廣東 510080；2.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）；3.上猶縣人民醫(yī)院；4.贛縣區(qū)人民醫(yī)院

血液透析是終末期腎病病人最常見的腎臟替代療法之一。動靜脈內(nèi)瘺和帶隧道帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管（tunnel-cuffed catheter,TCC）是維持性血液透析病人（maintenance hemodialysis,MHD）常用的血管通路類型[1-3]，而后者在基層醫(yī)院使用更普遍。2019 年腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量倡議（the Kidney Disease Outcomes and Quality Initiative,KDOQI）指南中將TCC 功能不良定義為：導(dǎo)管血流量不足導(dǎo)致若不延長透析時間，無法達(dá)到透析充分性[3]。2019 年《中國血液透析用血管通路專家共識》認(rèn)為：TCC 有效血流量不足200 mL/min 且泵前壓小于-250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或靜脈壓大于250 mmHg，無法達(dá)到充分透析[1]。目前，國內(nèi)外指南對TCC 功能不良的定義缺乏統(tǒng)一客觀的標(biāo)準(zhǔn)[1-5]，導(dǎo)致不同研究報道的TCC 功能不良發(fā)生率存在較大異質(zhì)性。TCC 1 年通暢率只有50%，TCC 失功主要與感染、血栓形成、纖維蛋白鞘引起流量不足等相關(guān)[6]。因此，如何快速、客觀、早期診斷TCC 功能不良，成為MHD 病人TCC 維護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于臨床及時干預(yù)有重要的應(yīng)用價值。本研究旨在探索透析中泵前動脈壓與泵控血流量比值對透析病人TCC 功能不良的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用橫斷面調(diào)查設(shè)計和便利抽 樣方法，收集2021 年11 月24 日—2021 年11 月30 日在廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院（贛州市立醫(yī)院）、江西省上猶縣人民醫(yī)院和贛縣區(qū)人民醫(yī)院血液凈化中心使用TCC 為血管通路的MHD 病人的臨床資料。樣本量估算采用PASS 軟件。既往研究顯示,TCC 功能不良發(fā)生率為11.5%～37.1%[7-9]。根據(jù)單樣本率置信區(qū)間估計方法，β=0.80，ɑ=0.05，需要調(diào)查40～154 例使用TCC 通路的透析病人。本研究遵循醫(yī)學(xué)倫理基本原則，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)文號：2021014H）。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為尿毒癥且采用TCC 為透析血管通路；年齡≥18 歲；規(guī)律透析超過1 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：TCC 流量不足150 mL/min；血液透析中心血液透析機(jī)無法監(jiān)測泵前壓；血液透析管路沒有監(jiān)測泵前壓的側(cè)管；病人不愿參加本研究調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 TCC 型號選擇 本中心MHD 病人采用14.5F的TCC（美國Palindrome，根據(jù)置入部位右頸內(nèi)、左頸內(nèi)和股靜脈不同，分別選擇長度為36 cm、40 cm、50 cm 的TCC，動靜脈腔容量均為1.6 mL）。嚴(yán)格按無菌操作原則，應(yīng)用Seldinger 技術(shù)行中心靜脈置管術(shù)。

1.2.2 泵前動脈壓測定方法 病人上機(jī)后5 min，設(shè)定基礎(chǔ)泵控血流量160 mL/min，當(dāng)泵前動脈壓穩(wěn)定時記錄泵前動脈壓值；逐步提高泵控血流量，每次增加20 mL/min，當(dāng)泵前動脈壓穩(wěn)定后記錄相應(yīng)的泵前動脈壓值；泵控血流量變化范圍為160～240 mL/min；當(dāng)泵前動脈壓不穩(wěn)定時，記錄泵前動脈壓最低值；機(jī)器設(shè)置的泵前動脈壓報警范圍為±50 mmHg（費(fèi)森），貝朗機(jī)與威高血液透析機(jī)報警范圍采用出廠默認(rèn)范圍。數(shù)據(jù)收集前對專科護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性。

1.2.3 分組方法 根據(jù)TCC 功能分為3 組：正常組、一般組和不良組。①正常組：泵控血流量可以達(dá)到處方要求且透析開始后30 min 內(nèi)未發(fā)生報警者；②一般組：泵控血流量無法達(dá)到處方要求，且透析開始后30 min 內(nèi)動脈壓報警≤3 次者或者需要動靜脈對調(diào)者；③不良組：泵控血流量無法達(dá)到處方速度且不足200 mL/min；或者當(dāng)泵控血流量達(dá)到200 mL/min，半小時內(nèi)報警＞3次者；或者當(dāng)泵控血流量達(dá)到200 mL/min，泵前動脈壓持續(xù)低于-250 mmHg 或持續(xù)報警無法治療，或者泵控血流量為160 mL/min，泵前動脈壓持續(xù)低于-200 mmHg 者。

1.2.4 數(shù)據(jù)收集 收集透析病人TCC 功能不良相關(guān)數(shù)據(jù)。基線數(shù)據(jù)由血液透析信息管理系統(tǒng)（威高血液凈化信息管理系統(tǒng)）導(dǎo)出。數(shù)據(jù)包括病人一般人口學(xué)資料、TCC 泵前壓、泵控血流量、導(dǎo)管功能、置管部位等臨床數(shù)據(jù)。觀察3 組病人TCC 功能不良發(fā)生率和泵前壓比值在TCC 功能不良分組中分布情況。泵前壓比值=泵前動脈壓的絕對值(mmHg)/泵控血流量(mL/min)。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 定量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗數(shù)據(jù)正態(tài)性。正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗（Kruskal-WallisH檢驗）；定性資料采用例數(shù)、構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。以泵前動脈壓與泵控血流速比值為因變量，泵控血流速和長期導(dǎo)管功能為自變量進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，探索不同長期導(dǎo)管功能組間泵前動脈壓與泵控血流速比值分布是否存在差異（泵控血流速和長期導(dǎo)管功能不存在交互效應(yīng)）。將功能一般組和功能不良組定義為TCC 功能異常事件，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）探索診斷TCC 功能異常的泵前壓比值最佳閾值。最佳閾值定義為約登指數(shù)最大時（即敏感度+特異度-1）對應(yīng)的泵前壓比值，采用Optimal Cutpoints R包分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，數(shù)據(jù)分析采用R 軟件(version 4.0.0,Vienna,Austria.Copyright c 1999-2018 R Core Team)。

2 結(jié)果

2.1 病人篩選流程 共納入179 例病人，年齡（61.94±15.14）歲，其中男91 例(50.84%)，合并糖尿病54 例(30.17%)。TCC 使 用 時 間19.77（9.79，38.28）個月（最短17 d，最長7.67 年），其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈169 例(94.41%)。病人篩選流程見圖1。

圖1 病人篩選流程圖

2.2 3 組病人臨床資料比較 TCC 功能不良發(fā)生率為4.47%（8/179），TCC 功能一般發(fā)生率為8.94%（16/179）。本研究中右頸內(nèi)、左頸內(nèi)和股靜脈TCC 功能異常事件發(fā)生率分別為14.02%（23/164）、0/10 和1/5，P=0.653。TCC 功能正常組、一般組和不良組泵前壓比值分別為0.39（0.33，0.44）、0.45（0.37，0.71）和1.31（0.74，1.89），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；泵前動脈壓中位值分別為79.00（60.00，94.50）mmHg、94.00（70.00，143.75）mmHg和257.50（129.50，405.50）mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。3 組病人臨床資料比較見表1。

表1 3 組病人臨床資料比較

2.3 泵前壓比值診斷TCC 功能異常的最佳閾值 將一般組和不良組定義為TCC 功能異常事件，采用ROC 曲線分析診斷TCC 功能異常的泵前壓比值最佳閾值為0.559，敏感度為0.550，特異度為0.930，曲線下面 積 為0.768，95%CI[0.716,0.820]，P＜0.001。采 用并聯(lián)試驗診斷方法，在泵控血流量由160 mL/min 增加至240 mL/min 過程中，只要任何1 次泵前壓比值≥0.6，則診斷為TCC 功能異常組；否則，全部泵前壓比值＜0.6 診斷為TCC 功能正常組。將179 例病人分為TCC 功能異常組（n=26）和正常組（n=153），陽性預(yù)測值為55.00%，陰性預(yù)測值為93.30%。一致性檢驗Kappa 值為0.489，Z=6.550，P＜0.001。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，隨著泵控血流量增加，泵前壓比值顯著增加（P＜0.001）；TCC 功能正常組、一般組和不良組泵前壓比值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

圖2 泵前壓比值診斷TCC 功能異常的最佳閾值和重復(fù)測量方差分析結(jié)果

3 討論

血管通路功能的維護(hù)與監(jiān)測對于MHD 病人至關(guān)重要。盡管動靜脈瘺具有并發(fā)癥少、使用壽命長等優(yōu)勢，但仍有部分病人在透析的某些時期依賴TCC 進(jìn)行血液透析治療，如急診透析病人、血管條件差不適合建立動靜脈內(nèi)瘺或內(nèi)瘺失功需要TCC 過渡的MHD 病人等[10]。本研究橫斷面調(diào)查基層醫(yī)院血液透析室中TCC 使用情況，發(fā)現(xiàn)TCC 功能異常發(fā)生率為13.41%(24/179)，透析治療中泵前壓比值超過0.6 是診斷TCC功能異常的最佳閾值。

3.1 基層醫(yī)院血液透析室TCC 使用率較高 《中國血液透析用血管通路專家共識（第2 版）》[1]中建議我國MHD 病人TCC 比例應(yīng)該低于10%。本研究來自3 家基層醫(yī)院血液透析室共611 例MHD 病人中，TCC 使用率為29.30%（179/611）。因此，如何降低基層醫(yī)院TCC 使用率、降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，同時不斷提高動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率，加強(qiáng)術(shù)后內(nèi)瘺護(hù)理維護(hù)與健康宣教，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟可能是基層醫(yī)院面臨的重要問題。

3.2 TCC 功能不良的定義缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良發(fā)生率存在較大差異 TCC 在使用過程中功能不良是常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為兩個方面：一方面，流量不足、血栓形成，再循環(huán)率增加；另一方面，與導(dǎo)管感染（出口感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）相關(guān)，引起導(dǎo)管尖端纖維蛋白鞘形成，嚴(yán)重時由于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染需要更換導(dǎo)管。這兩方面互為因果，相互影響。TCC 流量不足導(dǎo)致透析治療過程需要頻繁動靜脈對調(diào)反接，增加導(dǎo)管感染風(fēng)險和再循環(huán)率；反之，感染引起導(dǎo)管尖端纖維蛋白鞘形成，進(jìn)一步加重導(dǎo)管流量不足的程度。

楊濤等[11]定義TCC 功能不良為泵控血流量低于200 mL/min 或透析過程中靜脈壓頻繁報警超過2 次并排除管路扭曲等因素，共納入287 例采用雙圓孔型TCC 為血管通路的MHD 病人，發(fā)現(xiàn)TCC 功能不良發(fā)生率為19.9%（57/287）。陳芳等[7]認(rèn)為TCC 功能不良為透析血流量低于200 mL/min，需要調(diào)整病人體位或動靜脈對調(diào)反接或需要溶栓治療等才能保證透析血流量達(dá)標(biāo)，該研究共納入70 例首次留置TCC 的MHD 病人，隨訪1 年時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3 個月及12 個月的導(dǎo)管功能不良發(fā)生率分別為22.9%和37.1%。程衛(wèi)等[8]定義導(dǎo)管功能不良為排除機(jī)械原因如導(dǎo)管異位、打折等因素，血流量低于200 mL/min，需要尿激酶溶栓，TCC功能不良發(fā)生率為12.10%（19/157）。研究者比較了兩種類型的TCC，結(jié)果顯示，血流量和導(dǎo)管功能不良發(fā)生率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)TCC。本研究建議在泵控血流量由160 mL/min 增加至240 mL/min 過程中，任何1 次泵前壓比值≥0.6，診斷為TCC 功能異常組。179 例病人中泵前壓比值≥0.6 占比為14.53%（26/179），陽性預(yù)測值為55.00%，陰性預(yù)測值為93.30%。

Mosit 等[12]研 究 提 示，MHD 病 人 采 用TCC 血 管 通路透析時再循環(huán)率為41.7%，其中動靜脈對調(diào)反接病人再循環(huán)率增加到71.3%，認(rèn)為再循環(huán)率可以作為TCC 功能不良的指標(biāo)，但需要結(jié)合其他臨床指標(biāo)（如血流量不足、血栓或感染等）。本研究中TCC 功能一般組動靜脈對調(diào)反接1/16（6.25%），功能不良組6/8（75.00%）。

3.3 導(dǎo)管長度與TCC 功能不良的關(guān)聯(lián)性 右頸內(nèi)、左頸內(nèi)和股靜脈TCC 對應(yīng)的長度分別為36 cm、40 cm、50 cm。本研究納入的179 例病人中94.41%采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈。有研究顯示，不同長度的TCC 功能不良發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，長度36 cm、40 cm、50 cm 的TCC 功能不良發(fā)生率分別為21.74%（5/23）、16.83%（34/202）和29.03%（18/62），P=0.106[11]。本研究中右頸內(nèi)、左頸內(nèi)和股靜脈TCC 功能異常事件發(fā)生分別為14.02%、0/10 和1/5，P=0.653。

3.4 透析治療中TCC 泵前壓比值增加可能是中心靜脈狹窄的重要因素 透析中TCC 泵前壓比值增高提示流量不足，引起導(dǎo)管尖端局部血流動力學(xué)改變。導(dǎo)管本身引起的血流動力學(xué)變化，局部血流速度的增加，血流對靜脈管壁剪切力增加，引起內(nèi)膜損傷、增生、纖維化、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及血小板聚集沉積[13]，最終導(dǎo)致中心靜脈狹窄發(fā)生。既往研究發(fā)現(xiàn)中心靜脈狹窄的MHD 病人中78.2%～95.0%有導(dǎo)管置入史[13-14]，因此，臨床工作中借助血液透析信息系統(tǒng)監(jiān)測TCC 泵前壓比值變化趨勢并提前預(yù)警功能異常，通過及時干預(yù)降低TCC 泵前壓比值，改善導(dǎo)管功能，可能有助于降低MHD 病人中心靜脈狹窄的發(fā)生率。

3.5 本研究的不足與展望 本研究為橫斷面調(diào)查性研究，納入的病人均采用14.5F的TCC（美國Palindrome）且94.41% 采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈。由于基層醫(yī)院病人評估抽血檢驗的頻率存在較大差異，抽血時間與本次調(diào)查間隔存在較大偏倚，因此，本研究沒有收集MHD 病人的抽血檢驗結(jié)果。今后需要開展大樣本前瞻性隊列研究進(jìn)一步探索泵前壓比值≥0.6 對MHD 病人TCC并發(fā)癥及使用壽命的影響。并納入抽血檢驗、導(dǎo)管不同類型等因素進(jìn)行多因素分析，探索導(dǎo)致TCC 功能不良的關(guān)鍵影響因素。

4 小結(jié)

泵前壓比值可以用于MHD 病人TCC 功能不良分級診斷。當(dāng)透析治療中TCC 泵前壓比值持續(xù)超過0.6 時應(yīng)查找原因，并盡早進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)，以防止更嚴(yán)重的導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生。