提高慢性心力衰竭病人自我管理能力的循證實踐

王 蒙，張玲玲，王春華*，張延紅，孫 立

1.承德醫學院，河北 067000；2.承德醫學院附屬醫院

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一種復雜的臨床綜合征，其特點是臨床癥狀反復發作，導致病人反復住院[1]。據報道，心力衰竭病人再住院率在出院30～90 d 達30%，到6 個月時高達50%[2-3]。反復出現癥狀和再次入院的主要原因為缺乏自我管理知識和不當的自我管理行為，例如病人不會自我監測、不知道如何識別惡化的癥狀、服藥依從性差、高鈉飲食等[4]。國內外研究均顯示，自我管理對心力衰竭病人至關重要，良好的自我管理能力能夠預防心力衰竭加重并降低再入院率，改善心功能，提高病人生活質量[5-6]。但是既往醫護人員對心力衰竭病人自我管理指導多來源于工作經驗，臨床亟須心力衰竭病人自我管理的護理實踐循證支持。因此，本研究以復旦大學構建的基于證據的持續質量改進模式[7]為理論框架，將心力衰竭病人自我管理最佳證據總結應用于臨床實踐中，旨在改善現有的臨床護理服務，提高實踐科學性，提高心力衰竭病人自我管理能力，改善病人結局。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用歷史對照的方法，選取承德市某三級甲等醫院心臟內科病房2021 年1 月8 日—2021 年3月23日收治的41例心力衰竭病人為基線組，將2021年4 月1 日—5 月31 日收治的42 例心力衰竭病人為證據應用組。納入標準：①符合中華醫學會心血管病學分會《慢性心力衰竭診斷治療指南》中關于心力衰竭的診斷標準；②年齡≥18 歲；③心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；④同意參加本次研究。排除標準：①病人合并癌癥或其他系統嚴重功能障礙；②因各種原因中途退出者。基線組：男23 例，女18 例，年齡（65.05±13.28）歲；證據應用組：男26 例，女16 例，年齡（69.55±9.79）歲。兩組病人年齡、性別、心功能分級、文化程度、左心射血分數、居住地等各項一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。同時納入本科室護理人員17 名。護士納入標準：本科室工作≥1 年，具備初級及以上職稱。護士排除標準：證據審查小組成員、輪轉及進修護士。護士年齡(29.94±3.33)歲，其中護師10 人，主管護師7 人。

1.2 方法 本研究以復旦大學構建的基于證據的持續質量改進模式[7]為理論框架，從證據獲取、現狀審查、證據引入和效果評價4 個階段推動證據向臨床轉化。

1.2.1 證據獲取

1.2.1.1 確定問題 本研究確立的臨床問題為：如何將現有的最佳證據應用于心力衰竭病人自我管理的護理實踐中？

1.2.1.2 檢索證據 以“heart failure/chronic heart failure/cardiac dysfunction/cardiac failure/HF/self-care/selfmanagement/self administration/self monitoring/patient education/health education/management programme/disease management”等為英文關鍵詞，以“心力衰竭/慢性心力衰竭/心衰/心臟衰竭/心功能不全/自我管理/自我護理/自我保健/健康教育/自我照顧”等為中文關鍵詞，按照“6S”證據模型，自上而下地檢索。最終共納入17 篇文獻，包括5 篇臨床指南[8-12]，1 篇臨床決策[13]，4 篇 證 據 總 結[14-17]，5 篇 系 統 評 價[18-22]，2 篇 專 家 共識[23-24]，提取22 條證據。具體見表1。

表1 慢性心力衰竭病人自我管理的最佳證據

（續表）

1.2.1.3 制定指標 選取2 名護理部管理人員、1 名內科總護士長、2 名心臟內科護士長、1 名心臟內科副主任組成制訂審查內容小組，所有專家均有超過15 年工作經驗，且具有極強的組織與管理能力、扎實的專業知識技能。小組成員依據FAME 原則，對已匯總的22 條證據進行了可行性（F）、適宜性（A）、臨床意義（M）、有效性（E）分析，最終納入21 條證據,未納入的證據為“動機訪談是提高病人自我管理能力的有效策略，可考慮將動機訪談技術融入病人的健康教育中”，未納入原因為目前本科室沒有足夠的經驗和能力將動機訪談技術融入健康教育中，不適宜醫院環境，共制訂出23 條審查標準。見表2。

表2 審查條目及方法

1.2.2 現狀審查

1.2.2.1 構建團隊 建立臨床審查小組，小組成員共8名，2 名護理部管理者負責項目的質量控制及監督指導，1 名科護士長和1 名護士長負責流程的制定和科室護士的培訓，1 名質控小組組長和1 名護理組長負責收集資料、人員溝通、監督項目的實施及反饋，2 名研究人員（1 名為在讀研究生，1 名為臨床護理人員）負責調查表設計、數據的整理與分析。

1.2.2.2 收集資料 ①現場觀察法：由循證小組成員觀察責任護士的護理行為，包括審查指標2～9 和審查指標20～22。②查閱科室文件及護理記錄：查看科室有無自我管理相關的評估工具以及是否進行了評估，有無自我管理相關培訓計劃，有無隨訪記錄。包括審查指標1，19，22，23。③訪談法：通過對病人的訪談，查看病人護士是否告知自我管理相關知識及技巧，病人是否掌握相關知識及技巧，是否由多學科團隊制定自我管理計劃。包括審查指標2～9 和審查指標10～18。針對審查指標1～22，自行設計“心力衰竭自我管理最佳證據審查表”，現場審查時，以“√”表示符合標準；“×”表示不符合標準。計算符合標準的百分比，即為審查指標在臨床的依從性。④問卷調查法：針對指標23 由審查小組成員共同設計“慢性心力衰竭病人自我管理知識調查問卷”，調查17 名護士對自我管理相關知識的知曉情況，問卷包括25 道單選題，內容涉及培訓中的重點知識點，包括心力衰竭的基本知識，自我管理的評估和指導內容等方面。滿分100 分，每答對

1 題得4 分，得分越高說明知曉情況越好。

1.2.2.3 現狀分析 證據審查小組于2021年1月8日—2021 年3 月23 日對承德市某三級甲等醫院心臟內科病房收治的41 例病人及17 名護士進行基線審查。審查結果顯示，條目1、條目18～條目20、條目23 執行率為0，條目2～條目9 執行率為12%～66%，條目10～條目17 執行率為12%～39%，審查條目21 執行率為4.9%，條目22 執行率為14.6%。采用問卷測試對護士進行心力衰竭自我管理知識知曉情況調查，問卷有效回收率為100%，護士得分為（55.76±10.53）分。41 例心力衰竭病人中有12 例在3 個月內發生了再入院，再入院率為29.3%。基線審查結果表明目前臨床實踐與最佳證據之間存在較大差距。

1.2.3 證據引入

1.2.3.1 分析障礙因素 組織科室人員展開頭腦風暴，依據現狀審查結果，結合我院的情況和特點，對審查指標分析潛在的障礙因素。存在的障礙因素為：①醫護人員缺乏自我管理相關知識和技能，循證意識及知識不足，缺乏證據轉化經驗；溝通能力欠缺；病人學習意識不強，缺乏家庭支持，理解能力有限，對自我管理重視程度不夠。②科室缺乏評估工具，缺乏健康宣教相關材料。③科室缺乏自我管理支持的工作流程；未組建多學科團隊；科室缺乏自我管理相關的培訓。

1.2.3.2 采取變革行動 ①組建多學科團隊。在科室主任的支持下，組建多學科團隊，并明確多學科團隊成員的職責。由主管醫生負責疾病診斷與治療，邀請多學科成員進行會診，與多學科成員進行溝通并共同制定病人的自我管理計劃。康復治療師負責為病人制定康復運動計劃并提供康復技巧的指導；藥劑師負責為病人進行藥物重整，包括利尿劑劑量的調整、對預防用藥錯誤等提供指導與咨詢；營養師負責為低鹽依從性差或者需要飲食指導的病人提供飲食方案和營養宣教與咨詢；心理咨詢師為存在焦慮或抑郁的病人提供心理指導；責任護士負責評估、健康教育以及參與自我管理計劃的制定；2 名N3 級護士負責電話隨訪。②加強評估。查閱文獻，引入自我管理能力、健康素養、認知能力、焦慮與抑郁的評估工具，并在病人住院后24 h 內完成評估，為病人入院后的健康教育以及自我管理計劃的制定做好基礎。自我管能力的評估采用心力衰竭自我護理指數量表(the Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI)[26]，該量表共20 個條目，把70 分或更高作為判斷自我管理是否充分的一個臨界點。加拿大心血管學會[11]建議對年齡大于65 歲的心力衰竭病人進行認知功能的篩查測試。采用文獻推薦的簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE)[27]對年齡大于65 歲的心力衰竭病人評估認知能力，評分在27 分以下為存在認知障礙病人，應指定有能力的替代決策者。采用慢病病人健康素養量表[28]評估病人的健康素養水平，該量表對心力衰竭病人的交流互動特異性高，評分標準：＜96分為低健康素養，≥96 分為健康素養充足。對低健康素養病人進行健康教育時，應注意教育手冊應符合其閱讀水平以及與病人進行交流時應使用通俗易懂的語言。心力衰竭病人焦慮和抑郁的評估采用廣泛性焦慮問卷-7 項（GAD-7）和美國心臟協會推薦的病人健康問卷-9 項（PHQ-9）。若GAD-7 評分5～9 分或PHQ-9評分5～9 分，需要護士和主管醫生加強心理干預；若GAD-7≥10 分或PHQ-9≥10 分，需要請心理科醫生進行更全面的評估和治療。③加強培訓。循證小組成員制定培訓方案和計劃，培訓內容包括心力衰竭病人自我管理的重要性及最佳證據總結、與病人的溝通技巧、自我管理相關評估工具的使用方法、飲食管理、運動方案的制定及注意事項、藥物管理、心理護理、健康教育方法及技巧等，邀請多學科團隊成員以及科護士長對科室醫護人員進行培訓，培訓時間為2021 年3 月，培訓方式為結合案例講座、床旁示范以及小組討論方式，培訓結束后將相關資料制作成冊并將相關知識推送至科室微信群，以便醫護人員利用碎片時間強化學習。為確保培訓效果，每天早晨交班前對護士進行5～10 min的提問，進行考核，確保人人掌握。④規范健康教育。第一，為病人提供多種形式的宣教材料及工具，如手冊、宣教視頻、食品標簽、刻度水杯等，為心力衰竭病人發放適合的自我管理手冊，手冊分為普通和低健康素養兩個版本，其中低健康素養版本主要由圖片、簡單易懂的大字體提示為主。手冊涵蓋自我管理知識及管理日記兩大方面，包括心力衰竭總論、飲食管理、藥物管理、活動和鍛煉、遵循自我管理計劃并處理癥狀、心理護理、有關心力衰竭的家人及朋友的提示、自我管理計劃單等內容，并將心率及血壓記錄單、紅黃綠計劃單、出入量記錄單、每日服用藥物記錄單、體重記錄單置于手冊中，以便病人隨時記錄。第二，以病人為中心進行健康教育，尊重病人的喜好，針對病人的不同情況和需求，鼓勵病人選擇自身喜歡的學習工具、學習形式以及重點學習內容，以便臨床護士更好地落實，循證團隊設計了“心力衰竭病人自我管理教育實施計劃單”。第三，在健康教育結束后，根據回授法測評表采用回授法對病人進行學習效果評價，根據評價結果強化反饋。⑤流程再造。基于最佳證據由循證小組成員制定心力衰竭自我管理支持流程（見圖1）。基線審查時發現，由責任護士隨訪發現存在很多不足，如護士夜班期間遺漏、隨訪質量較低等。因此，在病人出院后指定兩名N3 級護士按月輪流進行電話隨訪，從而避免遺漏，提供隨訪質量。隨訪內容包括自我管理計劃落實情況、自我管理情況、需求。

圖1 心力衰竭病人自我管理支持流程

1.2.4 效果評價 分別在循證實踐前、循證實踐后比較基線組和證據應用組心力衰竭病人自我管理能力、生活質量、相關知識掌握情況、再入院率；比較循證實踐前后審查條目的執行情況和護士對相關知識知曉情況。其中自我管理能力評估工具采用SCHFI 量表，該量表包括自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心3 個分量表，每個子量表均可單獨評分，標準化得分為0～100 分，得分越高，表示自我管理水平越高。生活質量評估工具采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）[29]，該量表包括軀體領域、情緒領域和其他領域3 個維度。分數越高表明生活質量越差。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 醫護人員對于心力衰竭自我管理證據的執行率（見表3）

表3 循證實踐前后各審查條目執行率比較 單位：%

2.2 護士對自我管理相關知識知曉得分比較 證據應用后,護士的自我管理知曉得分由應用前的(55.76±10.53)分提高到(83.06±7.94)分,差異有統計學意義(t＝16.876,P＜0.001)。

2.3 出院3 個月內再入院率比較 證據應用后，心力衰竭病人3 個月再入院率由應用前的29.3%降低至9.5%，差異有統計學意義（χ2=5.198，P=0.023）。

2.4 兩組病人自我管理能力及生活質量評分比較（見表4 和表5）

表4 兩組病人自我管理能力比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人自我管理能力比較（±s） 單位：分

組別基線組證據應用組t 值P例數41 42自我護理維持36.50±10.49 48.01±14.59-4.134＜0.001自我護理管理34.02±10.56 46.31±13.93-4.535＜0.001自我護理信心40.68±15.35 57.98±14.12-5.341＜0.001

表5 兩組病人生活質量得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人生活質量得分比較（±s） 單位：分

組別基線組證據應用組t 值P例數41 42生活質量總分54.10±13.51 37.07±10.10 6.512＜0.001軀體領域19.88±5.61 14.48±4.43 4.873＜0.001情緒領域12.44±4.53 7.74±3.47 5.303＜0.001其他領域21.78±5.62 14.86±3.78 6.564＜0.001

3 討論

3.1 循證實踐方案的實施能夠提高病人自我管理能力，改善生活質量，降低再入院率 本研究結果顯示，開展循證實踐后，病人自我管理能力及生活質量明顯提高（P＜0.001），病人再入率由29.3% 下降至9.5%（P＜0.05）。國內外指南[1,10]均指出自我管理是心力衰竭病人疾病管理的重要組成部分，有效的自我管理可降低再住院率，提高生活質量。但由于心力衰竭病人多為老年人，往往存在認知障礙、健康素養低下等問題，同時焦慮、抑郁心理較為嚴重，導致病人對自我管理知識及技能知曉率低并存在認知誤區，缺乏自我管理的執行力，然而臨床醫護人員對心力衰竭病人的自我管理支持多基于臨床經驗，缺乏規范化管理策略和流程，缺乏對病人的評估，存在健康教育材料及方法單一、病人及家屬難以堅持等問題。因此，本研究從評估、制定規范化健康教育計劃及自我管理計劃、評估學習效果、規范化隨訪等方面引入最佳證據，構建了心力衰竭自我管理支持流程，規范了對心力衰竭病人健康教育的行為，也幫助病人及家屬理解并配合醫護人員的干預策略，提高了心力衰竭病人自我管理知識和技能，從而提高了病人自我管理能力，改善了生活質量，最終降低了再入院率。

3.2 循證實踐方案的實施能夠提高護士對自我管理相關知識的認知水平，規范護士行為 本研究發現，證據應用后護士各審查指標執行率得到了顯著提高（P＜0.001）。陳瑜等[30]研究顯示，護士對心力衰竭自我管理相關專業知識的認知相對缺乏，科室對護士系統培訓不足，從而導致健康教育的廣度和深度不夠，與本研究基線審查結果一致。因此，對護士展開系統培訓，提高護士對心力衰竭自我管理相關知識的認知水平在循證實踐過程中非常重要。為更好地實施最佳證據，本研究組織多學科團隊成員對護士進行了系統培訓，由護士長進行晨間提問、理論考核以保障培訓效果，并在證據應用整個過程中進行督導檢查等多方面的實踐變革，從而使護士對自我管理認知和證據的執行率均有極大改善，使得自我管理支持有章可循，規范了護士行為。

4 小結

本研究對心力衰竭病人自我管理進行了證據檢索、評價和總結，并應于臨床，提高了病人自我管理能力，改善了生活質量，降低了再入院率，規范了自我管理支持流程，提高了護士對心力衰竭自我管理相關知識和對審查條目的執行率。循證實踐是一個持續的、動態的過程，因時間限制，本次最佳證據應用存在一定的局限性，今后會持續進行質量審查，以不斷發現證據應用過程中的障礙，尋找行之有效的行動策略，促進護理實踐的持續提升。