失智癥照護(hù)相關(guān)臨床實踐指南/共識的質(zhì)量評價

吳 芬，李雯潔，胡秀英

四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理創(chuàng)新研究中心 護(hù)理學(xué)四川省重點實驗室，四川 610040

隨著人口老齡化的快速發(fā)展，兼具失智失能且伴 有各種精神行為癥狀的失智癥已成為全球各個國家面臨的重大疾病負(fù)擔(dān)和公共衛(wèi)生難題[1-2]。因缺乏可延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程的對因治療藥物，專業(yè)照護(hù)已成為失智癥管理不可替代的手段，其質(zhì)量可直接影響失智癥老人的生活質(zhì)量和疾病進(jìn)程[3]。研究顯示，國內(nèi)照護(hù)者對失智癥認(rèn)知不足、照護(hù)能力水平整體偏低，尚缺乏針對失智癥照護(hù)的高質(zhì)量指南，亟需專業(yè)指導(dǎo)和支持[4-5]。2020 年8 月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《探索老年癡呆防治特色服務(wù)工作方案》[6]，給失智癥老人的照護(hù)帶來了機(jī)遇與挑戰(zhàn)。臨床實踐指南是基于系統(tǒng)評價證據(jù)形成的，可為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升[7]。歐美部分發(fā)達(dá)國家相繼推出了多部失智癥照護(hù)和管理實踐指南[8-10]，但由于文化背景不同等原因，直接應(yīng)用國外相關(guān)指南的推薦內(nèi)容可行性較低。目前國內(nèi)針對其他各個領(lǐng)域護(hù)理實踐的指南綜述已經(jīng)較多[7,11-14]，但失智癥照護(hù)領(lǐng)域的指南綜述尚未見報道。本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外2016年1月1日—2021年10 月30 日發(fā)布的失智癥照護(hù)和管理相關(guān)臨床實踐指南，對其進(jìn)行質(zhì)量評價，為構(gòu)建適合我國國情的失智癥照護(hù)和管理臨床實踐指南提供參考，以期促進(jìn)失智癥照護(hù)質(zhì)量的提升。

1 研究方法

1.1 檢索策略 系統(tǒng)檢索2016 年1 月1 日—2021 年10 月30 日國內(nèi)外指南數(shù)據(jù)庫、中英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及失智癥相關(guān)協(xié)會網(wǎng)站。國內(nèi)外指南數(shù)據(jù)庫包括國際指南聯(lián)盟（GIN）、澳大利亞臨床實踐指南庫（NHMRC）、加拿大醫(yī)學(xué)會臨床實踐指南庫（CPG）、美國國家指南文庫（NGC）、英國國家衛(wèi)生和臨床示范研究所（NICE）、英格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（SIGN）、新西蘭指南小組（NZGG）、安大略省注冊護(hù)士協(xié)會（RNAO）、中華醫(yī)學(xué)知識庫和醫(yī)脈通指南網(wǎng)；相關(guān)專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站包括國際阿爾茨海默病協(xié)會、世界衛(wèi)生組織（WHO）官網(wǎng)、中國老齡協(xié)會官網(wǎng)、中華護(hù)理學(xué)會等；中英文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed。以主題詞結(jié)合自由詞檢索的方式開展。英文檢索詞包括:“dementia/Alzheimer/guideline/best practice guideline/clinical guideline/consensus/care/nursing/management”，中文檢索詞包括:“癡呆/失智癥/認(rèn)知癥/阿爾茨海默病/照護(hù)/管理/護(hù)理/指南/指引/共識”。以PubMed 為例，檢索式如下：

#1 (dementia[MeSH Terms]) OR (Alzheimer[Title/Abstract])

#2 (care[Title/Abstract]) OR (nursing[Title/Abstract]) OR(management[Title/Abstract])

#3 (guideline[Title/Abstract]) OR (best practice guideline[Title/Abstract]) OR (clinical practice guideline[Title/Abstract])OR (consensus[Title/Abstract])

#4 ("2016/01/01"[Date - Publication]: "2021/10/30"[Date -Publication])

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①公開發(fā)表的中英文指南；②循證指南或?qū)＜夜沧R；③內(nèi)容包含失智癥（各類型）照護(hù)相關(guān)內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已更新的指南；②綜述等其他類型文獻(xiàn)；③翻譯版指南文件；④準(zhǔn)則性文件；⑤不可獲取全文（僅包括摘要、目錄、簡介等）的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 按照上述方式檢索文獻(xiàn)后，利用文獻(xiàn)管理軟件去重功能剔除重復(fù)文獻(xiàn)，由2 名研究員在仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文后，嚴(yán)格獨立地按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，并提取指南基本信息，如指南名稱、發(fā)布國家/地區(qū)、編寫機(jī)構(gòu)、發(fā)布年份、目標(biāo)適用人群、證據(jù)質(zhì)量評價和推薦意見強(qiáng)度、指南類型、失智癥照護(hù)相關(guān)推薦內(nèi)容。對2 名研究者的整理結(jié)果進(jìn)行交叉核對，遇到分歧時，由研究小組開會討論決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 本研究由3 名受過指南構(gòu)建方法學(xué)和循證方法學(xué)培訓(xùn)的評價員獨立評價納入指南的方法學(xué)質(zhì)量，如有爭議時，咨詢第4 名評價員（循證方法學(xué)專家）并協(xié)商解決。應(yīng)用臨床指南研究與評價工具（AGREEⅡ）[15]對循證指南進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。AGREEⅡ是英國AGREE 國際協(xié)作組織2009 年發(fā)布的AGREE 的修訂版。AGREEⅡ評估工具包括6 個領(lǐng)域的23 個條目和2 個總體評價條目。每個領(lǐng)域針對指南質(zhì)量評價1 個特定問題。AGREEⅡ的每個條目均按1～7 分劃分等級（1 分代表很不同意，7 分代表很同意）。依據(jù)指南各個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分將指南分為A、B、C 3 個級別。6 個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%為A級推薦，可直接應(yīng)用；標(biāo)準(zhǔn)化得分≥60%的領(lǐng)域＞3 個但≤30%的領(lǐng)域數(shù)＜3 個時為B 級推薦，建議修訂后使用；標(biāo)準(zhǔn)化得分≤30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個時為C 級推薦，不推薦使用[16]。使用JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)（2017）[17]對專家共識進(jìn)行質(zhì)量評價，該工具包含6 個維度，每個條目包括是、否、不清楚、不適用4 種評價結(jié)果，此外還包括1 個總體評價條目“是否推薦納入”。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel 計算納入指南在AGREE Ⅱ各領(lǐng)域的得分及其均值和總體評價得分均值。使用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）對3 名評價者的AGREE Ⅱ質(zhì)量評價結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)一致性檢驗。ICC 值＞0.75 說明評價結(jié)果一致性良好；ICC 值0.40～0.75 說明評價結(jié)果一致性一般；ICC＜0.40 代表評價結(jié)果一致性較差[18]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本信息 共檢索到392 篇相關(guān)文獻(xiàn)，篩除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得172 篇，閱讀文題、摘要初篩后初步納入文獻(xiàn)14 篇，閱讀全文后最終納入5 篇指南[8-10,19-20]和3 篇共識[21-23]。包括英文文獻(xiàn)5 篇[8-10,19-20]、中文文 獻(xiàn)3 篇[21-23]，發(fā)布時間為2016年—2019 年。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入指南基本信息見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入指南基本信息

2.2 指南質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 循證指南的質(zhì)量評價結(jié)果及評價者一致性分析 統(tǒng)計納入的5 篇循證指南在AGREE Ⅱ6 個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分情況，其中3 篇指南總體質(zhì)量較高，有2篇指南6 個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均在60%以上，為A 級推薦；1 篇標(biāo)準(zhǔn)化得分≥60%的領(lǐng)域超過3 個且≤30%的領(lǐng)域數(shù)＜3 個，為B 級推薦；其余2 篇指南為C 級不推薦使用。AGREE Ⅱ6 個領(lǐng)域平均得分由高到低依次為范圍和目的（81.48%)、清晰性（77.77%)、參與人員（62.59%)、嚴(yán)謹(jǐn)性（55.83%)、應(yīng)用性（54.72%)和獨立性（43.33%)。見表2。總體質(zhì)量評價均分為5.20 分。3 名評價員對5 篇循證指南評價的ICC 一致性檢驗結(jié)果見表3。

表2 循證指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

表3 納入循證指南的方法學(xué)質(zhì)量評價的ICC 一致性檢驗

2.2.2 專家共識的評價結(jié)果 專家共識文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價指標(biāo)包括：①是否明確標(biāo)注觀點來源；②觀點在該領(lǐng)域是否有代表性；③觀點是否以研究相關(guān)人群利益為中心；④結(jié)論是否基于分析的結(jié)果，觀點表達(dá)是否有邏輯性；⑤是否參考現(xiàn)有其他文獻(xiàn)；⑥所提出的觀點與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方。3 名評價員對3 篇專家共識的評價結(jié)果一致，結(jié)果均為納入。具體評價結(jié)果見表4。

表4 專家共識評價結(jié)果

2.3 納入推薦指南 雖然不同指南中涉及的失智癥照護(hù)實踐推薦內(nèi)容存在一定差異，但總體來說是相似的。納入的6 篇中高質(zhì)量指南/專家共識對于失智癥照護(hù)的推薦內(nèi)容主要歸納為以下17 個主題：以人為本的照護(hù)原則，倫理和法律問題，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的獲取，預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃，綜合護(hù)理計劃，過渡期護(hù)理，認(rèn)知功能維持，自理能力維持，癡呆精神行為癥狀群（BPSD）的管理，軀體健康維持，對病人的信息和支持，照護(hù)者培訓(xùn)，照護(hù)者支持，終末期管理，環(huán)境調(diào)試，開展失智老人家庭、照料者和社會評估，安全管理。具體推薦內(nèi)容見表5。

表5 失智癥照護(hù)相關(guān)實踐指南推薦內(nèi)容匯總

（續(xù)表）

（續(xù)表）

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

本研究系統(tǒng)檢索了2016 年1 月1 日—2021 年10 月30 日失智癥照護(hù)或管理相關(guān)指南，使用AGREE Ⅱ工具進(jìn)行質(zhì)量評價獲得A 級和B 級推薦指南3 篇，均為循證指南。另外2 篇評價結(jié)果為C 級，不推薦。3 篇專家共識評價結(jié)果均為納入。3 篇循證指南各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分較高，部分指南在可應(yīng)用性和編撰獨立性領(lǐng)域還有待提高。

加拿大的RNAO 在2016 年發(fā)布的“老年人的譫妄、癡呆癥和抑郁癥：評估和護(hù)理”[9]為各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及總體評價均分最高的一篇指南，為A 級推薦。該指南推薦意見明確，且在可應(yīng)用性方面，指南明確指出了應(yīng)用時的促進(jìn)和阻礙因素、應(yīng)用推薦建議的意見和/或工具及應(yīng)用時潛在的相關(guān)資源，最大限度地使指南推薦內(nèi)容最終能夠融入護(hù)理實踐中去。但加拿大與我國國情存在一些不同，在應(yīng)用部分推薦內(nèi)容的時候也應(yīng)該考慮到文化背景等因素的不同，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)試，如澳大利亞的NHMRC 在2016 年發(fā)布的指南推薦意見中就包含針對澳大利亞土著民的相關(guān)內(nèi)容[19]。其他2 篇指南由英國的NICE 和澳大利亞的MHMRC 發(fā)行的指南總體質(zhì)量也較高，為A 級和B 級推薦。2 篇指南的目的和范圍描述清晰、參與人員專業(yè)性強(qiáng)、編寫指南過程的嚴(yán)謹(jǐn)性也較好。但在指南的可應(yīng)用性或編輯的獨立性方面相對較差。

納入的3 篇專家共識均為中文，其中2 篇為中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會編寫，另外一部由中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會編寫。3 篇專家共識指南總體評價結(jié)果均為納入，推薦意見較為細(xì)致和明確。但在文獻(xiàn)檢索過程中發(fā)現(xiàn)，近年來我國編寫的失智癥照護(hù)和管理相關(guān)指南較少，而關(guān)注失智癥或阿爾茨海默病診療的相關(guān)指南較多。且大部分失智癥照護(hù)和管理相關(guān)指南均為專家共識，缺乏基于循證的失智癥照護(hù)和管理相關(guān)指南。

本研究存在一定局限性，僅對中英文發(fā)表的失智癥照護(hù)相關(guān)指南進(jìn)行檢索，未納入其他語種的指南。且因早發(fā)性癡呆具有其特殊性，因此本研究納入的指南推薦內(nèi)容也不包括相關(guān)內(nèi)容。此外，本研究也排除了部分團(tuán)體協(xié)會發(fā)布的針對失智癥照護(hù)的實踐指導(dǎo)文件，如Lancet委員會在2017 年[24]和2020 年[25]發(fā)布的針對失智癥預(yù)防、干預(yù)和護(hù)理的建議，因其以綜述的形式發(fā)表，不適用AGREE Ⅱ評價，因此未納入研究，但其內(nèi)容具有一定參考價值。

4 小結(jié)

本研究最終篩選出5 篇推薦指南，包括2 篇A 級推薦、1 篇B 級 推 薦 和2 篇C 級 推 薦；此 外，還 包 括3 篇 專家共識。納入推薦的3 篇循證指南整體質(zhì)量較高。AGREEⅡ標(biāo)準(zhǔn)化得分在應(yīng)用性和獨立性兩大領(lǐng)域總體得分偏低，提示指南制定者應(yīng)加強(qiáng)指南的編撰的獨立性，并指出將指南應(yīng)用到實踐中時可利用的相關(guān)資源。中華醫(yī)學(xué)會和中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會編寫的3 部專家共識推薦內(nèi)容清晰具體，可用于指導(dǎo)我國的失智癥照護(hù)實踐，但相關(guān)推薦缺乏循證依據(jù)，提示國內(nèi)失智癥照護(hù)專家及相關(guān)學(xué)者應(yīng)嚴(yán)格遵循循證方法學(xué)，制定符合國情、高質(zhì)量的失智癥照護(hù)循證指南。國外發(fā)布的循證指南對于我國失智癥循證護(hù)理實踐具有參考意義，加拿大的RNAO 在2016 年發(fā)布的“老年人的譫妄、癡呆癥和抑郁癥：評估和護(hù)理”為各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及總體評價均分最高的一篇指南，在臨床實踐轉(zhuǎn)化研究中具有重要意義。