以護理工作室為依托的APN模式在缺血性腦卒中病人居家康復中的應用

楊 可，蘭 琳，沈 鵬，文曉輝，岳萍萍，羅 倫

成都市第二人民醫院，四川 610041

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，具有高發病率、高致殘率和高死亡率的特點。缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS)占所有腦卒中類型的60%～80%[1]。研究顯示，腦卒中后3 個月和6 個月的累積復發率為7.7%和9.5%,1 年累積復發率為22.9%[2]。有70%～80% 的腦卒中病人經過醫院治療后仍存在不同程度的功能障礙，需在出院后繼續進行康復鍛煉[3]。《“健康中國2030”規劃綱要》指出，延續護理對促進健康老齡化的建設有至關重要的作用[4]。報道顯示，我國康復治療師的數量低于標準配置的1/3，難以滿足缺血性腦卒中病人的持續康復需求[5]。腦卒中病人居家康復意愿較高,而國內缺乏大量的康復治療師以及成熟、有效的居家康復模式是我國目前的現狀[6]。美國經過20 余年的探索，發展了高級實踐護士(advanced practice nurse，APN)為主導的延續護理模式，通過充分發揮護理專家對病人的健康管理及促進作用，達到節約醫療成本和資源的目的[7]。護理工作室是由護理團隊和專家主導的固定工作場所，能為病人提供科學化、系統化、專業化的護理服務[8]。我院于2020 年開設了康復護理專家工作室，組建了一支由APN 為主導，整合康復科醫生、神經內科醫生、心理咨詢師、康復治療師以及社會工作者的多學科協作團隊，能為缺血性腦卒中康復病人提供護理管理、健康指導及居家延續護理服務，并取得了一定的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取四川省成都市某三級甲等醫院2020 年10 月—2021 年1 月康復科和神經內科病人，所有病人符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]診斷標準，并經CT 或MRI 確診為缺血性腦卒中病人。納入標準：出院轉歸為家庭，而非其他醫療和養老機構；病人意識清醒，簡易智能狀態檢查量表（MMSE）評分正常（文盲＞17 分，小學＞20 分，初中及以上＞24 分[10]）；病人或照護者知情同意。排除標準：大面積腦梗死病人[11]、顱內腫瘤病人以及合并有嚴重危及生命的并發癥；出院轉歸為其他醫療或養老機構；病人溝通障礙，不能表達自己的意愿；病人或家屬不同意參與。實驗性研究定量資料的樣本量計算公式可采用兩樣本均數的計算公式：N1=N2=2[(tα／2+tβ／2)S/δ]2，查閱相關文獻[12]，S1=11.54，S2=10.01，SC=10.78，δ=9.82，取α=0.05，β=0.1，查表tα／2=1.96，tβ／2=1.282。經計算每組樣本量為26 例，考慮15%的失訪率，因此最小樣本量為60 例，干預組和對照組各30 例。本研究在正式開展之前已提交并通過醫學倫理審查批準實施（審查報告編號：2020037）。

1.2 干預方法 對照組采用傳統出院指導及定期線上健康隨訪的方法。出院當天根據病人情況制定出院康復計劃及目標，詳細交代缺血性腦卒中居家康復的注意事項，發放缺血性腦卒中康復健康手冊，納入隨訪群每周一推送居家康復相關知識，在隨訪群中解答病人居家康復相關問題。同時，由病區護士專人負責進行電話、短信等多種形式的回訪管理，并于病人出院1 個月、3 個月、6 個月及1 年進行隨訪評估和記錄。干預組采用APN 模式依托護理工作室的方法，具體如下。

1.2.1 康復護理專家工作室 我院2019 年經四川省衛健委批準，2020 年正式成立的康復護理專家工作室是一支由13 人組成的多學科合作專家團隊，為病人及照顧者提供居家康復培訓和指導，負責缺血性腦卒中病人居家康復訓練。具體人員及職能：1 名工作室負責人（護理部主任）負責定期質控工作室運行情況；1 名工作室秘書（主管護師，碩士研究生）負責對服務對象進行建檔管理，收集與分析資料；6 名APN 護士，經我院神經康復多學科團隊認證上崗，具體職能包括制定居家康復護理計劃、根據病人需求上門訪視、統籌協調康復措施落實、持續健康教育以及持續學習的能力；3 名副主任醫生（2 名康復科醫生和1 名神經內科醫生）負責提供居家咨詢及培訓；1 名資深社會工作者（康復科工作10 年以上）負責病人出院居家網上隨訪及醫療轉介；1 名心理咨詢師負責關注病人心理狀況及定期心理評估。

1.2.2 組建APN 護理團隊 APN 團隊有明確且較高的準入標準，以便于將專業領域高素質的護理人員組織起來，充分發揮其實踐、理論和研究能力來解決護理問題[13]。本項目APN 納入標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③有康復科或神經內科10 年及以上工作經驗，根據納入標準篩選神經內科和康復科護士12 人。再經由康復治療師、康復醫生及神經科醫生組成的神經康復多學科評估認證團隊對其進行系統考核，最終納入APN 護士共計6 人。通過系統居家康復指導培訓后，APN 護士方可開展居家康復工作。每年12 月份對新納入及已認證的APN 護士再次進行評估及考核。

1.2.3 實施缺血性腦卒中病人居家康復計劃

1.2.3.1 康復計劃 ①病人出院計劃：經系統康復評估后在病人入院3 d 內，制定出院計劃，內容包括住院期間短期（2 周之內）康復目標、長期（2 周之后）康復目標以及出院康復目標。②居家康復計劃：在病人出院當天制定居家康復計劃，內容包括出院后1 周、1 個月、3 個月以及6 個月的康復目標，形成病人“居家康復執行清單”，病人落實康復計劃后便在相應的欄目下打“√”，每周日24:00 前將清單執行情況拍照后發送在微信小程序內，APN 護士仔細審閱后進行個性化的評價及指導。

1.2.3.2 環境評估 病人家屬在病人出院前1 周內提供病人居住小區大門、單元樓大門、居家客廳、病人臥室、衛生間及廚房的照片。①社區環境評估：評估病人平時外出所需接觸的社區環境，篩查風險因素。例如小區閘機通道的設置、小區是否有電梯、病人居住樓層情況、居民樓光線情況等。②居家環境評估：評估病人的客廳設置情況，內容包括空間是否方便輪椅進出，家具高度是否方便病人拿取；評估病人臥室和廚房空間布局是否方便病人活動，寢具用品是否適合病人皮膚情況；評估衛生間是否落實防滑措施，坐便器和洗漱臺是否方便病人使用，并提供適合病人情況的環境改造建議。

1.2.3.3 病人管理 ①加入微信小程序，病人出院當日加入由護理專家工作室運營的微信小程序，通過該程序可以實現視頻隨訪、健康教育內容推送、執行清單上傳及在線疑問解答。要求病人出院3 d 內與APN 護士進行首次視頻訪視，在出院1 個月、3 個月及6 個月完成視頻訪視，每次時間10～30 min。可根據病人需求適當增加視頻訪視次數。②為出院病人建立紙質檔案，包括病人的一般資料、出院診斷、在院主要康復措施、病人出院計劃以及居家康復計劃。動態記錄病人訪視時間、恢復情況及康復效果。

1.2.3.4 家庭訪視 根據時間、距離及病人的實際情況，接受上門訪視服務。①預約途徑：病人或家屬通過微信平臺，上傳病人基本信息及主要就診問題，線上簽署《居家隨訪知情同意書》，通過護理專家工作室審核后預約上門時間。②服務團隊：APN 護士、康復治療師和社會工作者3 人團隊上門隨訪。攜帶測量工具包括血壓血糖測試儀、康復評估單等出診物品，文書工具包括康復工作室《派遣函》《居家康復上門隨訪記錄單》。③資料存檔：3 人訪視團隊與病人及家屬核對《居家康復上門隨訪記錄單》并進行雙簽字，資料歸入病人檔案。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經功能 選用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)和改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale,mRS）評估。NIHSS 是用于評價腦卒中病人的神經損傷改善情況，經過臨床實踐證明具有良好的信效度[14]。該量表包含15 個項目，總分0～45 分，4 分以下認為梗死較輕，分數越高則神經損傷程度越重。mRS 是臨床分析腦卒中病人神經功能情況的有效依據，分值0～6 分，分數越高，預后越差[15]。

1.3.2 生活自理能力 選用改良的Barthel 指數評定量表（Modified Barthel Index,MBI），該量表為自評量表，操作方便，容易掌握[16]。得分≥60 分為生活基本自理，41～59 分為中度功能障礙，21～40 分為重度功能障礙，≤20 分為生活完全依賴。

1.3.3 心理狀況 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)是臨床上評定抑郁狀態時應用得較為普遍的量表，具有較好的信度和效度，用以評估病人最近2 周的抑郁程度。量表由17 個條目組成，總分為45 分。得分7～17 分為輕度抑郁，18～24 分為中度抑郁，＞24 分為重度抑郁[17]。

1.4 資料收集方法 兩組病人在出院當天由管床護士收集一般資料。在病人出院當天、出院1 個月、3 個月、6 個月及1 年使用NIHSS、mRS、MBI 以及HAMD對兩組病人的神經功能恢復狀況、生活自理能力及心理狀況進行評估。

1.5 質量控制方法 嚴格按照納入、排除標準納入研究對象，為病人詳細講解本研究目的,確保病人知情同意。測評量表由專業人員進行評估，NIHSS 量表和mRS 量表由神經內科醫生進行測評，HAMD 由心理咨詢師進行測評，并針對量表的各項指標內涵、提問方式、填寫順序等進行同質化培訓。通過微信、電話、短信等與病人建立聯系，確保病人及家屬的及時隨訪，避免失訪偏倚。數據錄入采用雙人錄入、交叉核對的方式進行，確保資料準確無誤。

1.6 統計學方法 將所調查的數據建立Excel 數據庫，雙人將原始數據錄入SPSS 24.0 進行分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）進行統計描述，采用t檢驗等進行統計分析；定性資料采用例數、百分比（%）進行統計描述，采用非參數檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法進行統計分析。兩組病人NIHSS、mRS、MBI 以及HAMD 得分隨時間的變化用重復測量方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究過程中，干預組有1 例病人失訪，原因是生活居住地變更，自動退出此研究，脫失率為3.33%；對照組有3 例病人失訪，原因是1 例病人在隨訪過程中病情發生變化死亡，1 例病人在隨訪過程中轉歸到養老機構，1 例病人隨訪一段時候后失聯，對照組脫失率為10.00%。最終納入研究對象56 例，其中干預組29 例，對照組27 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 研究對象的一般資料比較

2.2 干預后兩組病人神經功能、生活自理能力以及心理狀況評分比較 出院時，兩組病人NIHSS、mRS、MBI 以及HAMD 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。NIHSS 評分在病人出院1 個月、3 個月比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；mRS 評分在病人出院3 個月、6 個月比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；MBI 評 分 在 病 人 出 院3 個 月、6 個 月、1 年 比 較 差 異 具有統計學意義（P＜0.05）；HAMD 評分在病人出院1個月、3 個月、6 個月、1 年比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。重復測量方差分析顯示，出院時長、分組與出院時長的交互作用對NIHSS、mRS 以及HAMD 評分有影響（P＜0.05）;但是MBI 分組評分差異不具有統計學意義（P＞0.05），時長和交互作用評分比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人干預前后神經功能、生活自理能力以及心理狀況評分比較 單位：分

3 討論

3.1 APN 模式依托護理工作室有助于改善缺血性腦卒中居家康復病人神經功能情況 腦卒中一般病情發展迅速，在患病幾小時內即可引起局部病灶的神經功能減退，導致病人出現認知、肢體功能障礙等殘疾癥狀。老年病人常伴有代謝及心血管相關的慢性疾病，缺血性腦卒中后易形成腦血管斑塊或狹窄，導致腦神經元細胞因缺血缺氧而引發受損甚至大面積死亡，神經功能損傷導致更為嚴重的后果[18]。APN 護理專家在病人出院早期開展神經功能康復指導，而出院6 個月后缺血性腦卒中病人的神經功能雖然有一定的恢復但是效果不明顯。但早期系統持續康復干預對減少缺血性腦卒中病人殘障發生及減輕嚴重程度至關重要[19]。分析原因：大腦細胞具有較強的自我修復和重塑能力，而早期康復能夠促進大腦神經系統的功能重組與重塑。90%的腦卒中病人在患病后3～6 個月后神經功能恢復明顯，而1 年后康復訓練病人恢復率為7.2%[20]。病人進入腦梗死后遺癥階段，疾病預后趨于穩定，病人功能恢復進入瓶頸階段，康復介入效果十分有限。本研究顯示，依托護理專家工作室的APN 模式對出院病人進行持續干預有利于病人神經功能的康復，特別是出院半年以內的效果更為明顯。

3.2 APN 模式依托護理工作室有助于提高缺血性腦卒中病人居家生活自理能力 缺血性腦卒中病人常伴有功能障礙，導致生活不能自理，衣食住行都需要依賴照顧者的幫助，長此以往加重家庭負擔。本研究納入的研究對象由于屬于中度腦梗死病人，在院期間康復科治療師及時介入，在出院時大多生活自理能力尚可，這是能夠有效完成居家康復計劃、實現居家康復的前提條件。本研究結果提示，出院后兩組病人的MBI 得分均有所提高，到第3 個月的時候得分比較差異具有統計學意義（P＜0.05），這與病人出院后康復依從性關系密切。蔣嫻等[21]對腦卒中病人開展居家康復訓練的依從性研究，結果顯示，出院后2 個月有65.6%的病人依從性好,34.4%依從性差。分析原因：病人在住院期間接受了系統的康復訓練和指導，出院1 個月內基本上能夠按照出院宣教繼續堅持居家康復鍛煉，因此兩組病人MBI 得分均有所提高，但兩組比較差異無統計學意義。對照組采用常規健康宣教，病人的依從性較低；而干預組將研究對象的資料建檔，與病人的聯系更為緊密，有利于病人康復的持續性和自信心。然而值得關注的是，根據重復測量方差分析顯示，組間評分差異無統計學意義（P＞0.05），而時間、組間與時間的交互作用評分差異有統計學意義（P＜0.05），由此說明兩組病人MBI 得分受時間因素的影響較大，而受干預措施因素的影響較小。有研究表明，日常生活訓練運用生活中一些精細活動的訓練強化肢體功能，可使病人熟練掌握自我護理技巧，有利于提升生活自理能力[22]。本研究表明，自理能力的鍛煉在教會病人正確方法后，病人的堅持起著至關重要的作用，不管使用何種干預方法，病人在適應了肢體功能障礙后，通過學習并使用一些提高自理能力的康復技巧并通過反復練習，隨著時間的推移，病人生活自理能力都可以得到提高。

3.3 APN 模式依托護理工作室有助于缺血性腦卒中居家病人的心理康復 腦卒中后抑郁屬于腦卒中較為常見的并發癥之一，研究表明，腦卒中后抑郁的發病率約為31%，多發生于缺血性腦卒中后1 年內[23]。病人主要臨床表現包括持續的情緒低落、反應遲鈍、失眠、易激惹、喪失興趣等[24]。腦卒中后抑郁不但會對病人的神經功能恢復產生負面影響，不利于病人認知功能的改善，同時會導致基礎疾病的治療難度增加，繼而嚴重影響病人預后及心理健康[25]。陸蘭芳等[26]研究顯示，腦卒中后抑郁的發生與腦功能失調密切相關，兩者之間互為因果，相互影響。缺血性腦卒中病人雖然通過前期康復訓練，能夠恢復一定的神經功能，但常常會留下身體殘疾，導致肢體運動功能減退等情況，這會讓病人產生焦慮、抑郁等負面情緒[27]。HAMD 評分顯示，本研究納入缺血性腦卒中病人大多存在抑郁。經過1 年的干預隨訪發現，干預組病人出院1 年抑郁評分降低，對照組隨訪1 年仍然屬于輕度抑郁。由此表明，在工作室的依托下，持續進行APN 模式的護理干預有助于缺血性腦卒中居家病人的心理康復。分析原因：APN 護士持續對病人進行各種形式的康復指導和溝通，在不同階段了解病人情緒變化及需求，能夠及時給予病人更多的關懷，與病人建立良好的護患關系，成了病人居家康復信任的人；同時，干預組缺血性腦卒中病人在出院后統一納入微信程序進行管理，讓病人出院后的康復行為不是獨立行為，而是缺血性腦卒中群體共同進行，大家通過打卡、分享、溝通共同進步，建立了居家康復病人群體的自信心，促進其心理康復。

4 小結

依托護理工作室的APN 模式有助于改善居家缺血性腦卒中病人神經功能狀況，提高缺血性腦卒中病人的生活自理能力，有利于病人心理康復。同時，該模式能充分發揮護理專家的作用，有效緩解康復治療師緊張的矛盾，對居家缺血性腦卒中病人康復起到積極作用。因此，本研究對缺血性腦卒中病人的居家延續護理可以提供一定的借鑒作用，切實落實缺血性腦卒中二級預防要求。但是由于該模式對于病人及家屬要求有較高的執行力和依從性，需要每天、每周以及每個月花費大量的精力配合APN 的居家康復訓練指導，按要求完成康復訓練計劃，這無疑對病人和家屬是一個挑戰。同時，本研究為單中心研究，存在樣本量較小的局限性，且干預隨訪周期僅為1 年，因此，期待后期進一步開展多中心、大樣本以及長周期的研究。