DRG收付費模式下醫院財務管理的應對措施

李曉 濟南市中醫醫院

引言

隨著我國醫保制度的不斷完善和發展，三醫聯動已經成了促進醫保體系構建的主要手段，通過醫保制度的改革，從以賺錢為中心轉變為以病人為中心，然后轉變為以群眾身體健康為中心，臨床醫學診療核心的變化推動了醫院各部門的聯動，那么醫保支付改革則是推動聯動的主要手段。本文通過分析醫保支付改革制度在醫院的財務管理、成分管控、績效考核、往來計算、功能、信息平臺等方面的應用，制定合理的改善對策，突出醫院在社會領域的價值，也為推動醫院的可持續、健康發展奠定了基礎。我國新醫改政策推行后，醫保支付方式的變化作為推動醫保體制改革的重要內容，DRG收付費模式的變化，醫院的財務管理也因此有了創新途徑，從而減少醫療支付改革對財政管理造成的影響，對保證醫院的財政管理效果有積極的推動效果。

一、關于公立醫院的DRG支付模式及其核心指標

當前，隨著我國老齡化社會的到來，醫療保險在保證社會穩定、提高人們生活質量方面有重要的意義。通過嚴格控制醫療整體支出，促進醫藥衛生體制的全面改革，需要從技術指導、政策規劃等方面推動DRG收付費模式的應用及改革。DRG理念來源于美國，其實就是病例組合分類方案，目前已經被廣泛應用在多個國家的醫療體系中，DRG模式的最關鍵作用就是能夠與患者的疾病、年齡及是否存在并發癥結合分析，針對治療方法、病程階段等進行分類，將疾病細化成不同的診斷實施管理，然后將其作為重要考核指標評估醫療服務效果，最終實施醫保結算。我國醫療系統包含很多的支付方式，其中總量控制制度應用最為廣泛，最關鍵的支付模式為項目付費。在我國，公立醫院作為重要的醫療機構，并不是以獲取利益為工作目的，相比經濟收益更加注重的是社會收益，一切以服務民眾為主。公立醫院要想做到收支平衡，就要密切關注醫院的整體收益。根據科學的醫療診療條件，通過疊加醫療服務促進項目收益的增長。采用DRG收付費模式，能夠針對每個疾病類型的收費標準進行明確，然后根據病理診斷劃分成不同的支付標準，不需要根據患者在醫院實際接受的診療項目進行資金的結算。這種收費模式的轉變，不僅有效解決了項目收費過度的問題，還能避免發生醫療資源浪費的情況，有效控制診療的總支出費用。

醫院的領導者需要對DRG支付的核心指標就是服務能力指標，其本質為治療患者、覆蓋范圍、技術難度的綜合表現，利用DRG組數、權重以及CM等針對標桿數量進行評估，確定了標桿權重系數。第一，計算能力排名能夠將醫生的服務水平呈現出來。第二，提高服務效率。通過時間效率能夠將醫生治療同類患者的時間呈現出來，費用指標則可將醫生治療同類患者的診療費用體現出來。通過計算醫生的工作效率獲取計算時間消費成本的指標。第三，安全指標。從地位、死亡率兩個指標將患者享受的醫療質量反映出來，通過低危病例、高風險患者的治療率進行加權，然后得到患者的質量分數。

二、DRG收付費模式應用后對醫院財務績效考核產生的影響

（一）DRG付費盈虧考核

針對各個地區的費率和權重設計的區別進行分析，一些科室的虧損會較為突出，因此，需要采取有效、完善的計算，不可以采用盈利獎勵、虧損扣罰的方式進行解決。

（二）超額工作量獲取相應激勵

在DRG收費要求下，醫院要密切關注門診人數的增量：手術成績超額、麻醉成績超額等，以此來調動醫護人員工作積極性。各個醫院的情況都有很大的差異，績效設計指標系統也因此存在很大的不同，上述幾個方面有利于幫助管理人員盡快地確定績效分配體系。醫院的績效考核模式改革就要針對每個病例組的工作人員給予高度關注。由于每個病案有對應一個病理的編碼組，DRG支付則是操作的開端。將醫保DRG為基礎，與各個地區的分組器結合起來，增加對病案首頁成績的評估，由此推動每個病理質控的覆蓋以實現對每個病例的管理。每個病理管控質量成績與效應方案有密切關系，根據DRG支付的服務效率，績效改革需要得到藥師團隊的高度關注。在DRG收付費模式應用中，醫生要在藥師的指導下，為患者制定合理的用藥方案，提高患者的治療效果，保證患者的整體收益。

（三）醫院要密切關注每個病案首頁的相關數據

DRG支付模式的相關數據獲取需要以病例首頁作為參考，因此，病案首頁的質量與DRG支付模式的應用效果有密切的關系，不僅會影響DRG組合成功率，還會對醫保支付成功率造成影響。將醫保的DRG作為基礎，與當地很多分組器結合起來，添加對組質控功能以及病案首頁質控評估功能，從而能夠全面覆蓋所有病案，患者的質控成績與制定的效應方案有一定的聯系。在DRG支付模式應用階段，醫生要在藥師的指導下，制定合理的藥物診療方案，促進患者機體康復的速度，減少患者看病的總支出。

三、DRG支付對醫院的財務管理造成的影響

醫院支付費模式的變化，就是將傳統的后付制轉變為預付制，患者支付費用的壓力轉變為醫院的成本壓力，這種轉變方式對醫院的財務管理提出了較高的要求，醫院服務需要提早做好準備和安排，構建完善的管理機制，保證醫療服務質量，減少醫院的運營成本，推動醫院的可持續、健康發展。DRG的本質是患者分類系統，就是按照疾病診斷、治療方法、資源消耗、病情轉歸、年齡等將患者劃分成不同的DRG組進行管理。DRG分組的指標為疾病類型不同、同病種治療方法不同、同類病例同類治療方法但患者的個體差異不同等。DRG付費模式的本質，就是按照治療疾病的樣本下的平均耗費收取費用，不需要根據患者享受的醫療服務項目進行收費，這種付費模式與項目付費有很大的差異，面對同一個病組，通過項目收費模式，醫院只要提供了醫療服務就可以收費，則醫院收益就不會發生虧損。DRG定價模式下，同一個病組的收費標準都是固定的，若是DRG分組定價高于成本，那么醫院就可以獲利，反之就會虧損，收治同類型的患者越多那么虧損就越嚴重。在支付標準的條件下，無法得到良好運營的醫院就慢慢退出了市場環境，因此醫院的要獲取收益就必須控制成本。

（一）對預算管理造成的影響

公立醫院作為給患者提供優質診療服務的主要場所，主要收入來源為財政補助、醫療服務活動的收入等。針對當前的全國經濟發展趨勢分析，在新一輪經濟調節周期過程中，隨著減稅降費力度的加大，財政征收越來越困難，支出壓力明顯提高，財政對公立醫院的補償規模也無法持續擴張。在這一情況下，公立醫院需要密切關注業務收入質量，重視醫院收入的絕對值。隨著醫院支付方式的變化對醫院收入方式、現金流以及收入結構等都造成極大的影響，甚至會對結余規模也造成一定的影響。公立醫院要持續提高預算管理水平，構建與DRG支付相符合的預算管理機制，推動醫院預算管理從科室朝著DRG病組轉化。通過DRG付費模式推行醫保制度，構建結余留用、超支承擔的激勵制度，從以往的數量付費轉變為質量付費，能夠調動預算管理的生機和活力，構建全方位、全過程、全覆蓋的預算管理模式。

（二）對成本管理帶來的影響

在還沒有暴發新冠肺炎疫情之前，特定區域中的疾病發病規律、該地區人口情況、醫療費用等都是保證衛生總費用穩定的主要因素，根據DRG支付模式的規律和理論，針對特定的患者進行收治然后確定治療方法，醫院獲取的醫保收入是固定的，要提高醫療盈余，就要從精細化管理中的成本管理上入手。DRG支付方式在醫院財務管理中的地位越來越重要，醫院中大多數收入的核算單元都轉變為DRG模式，同時，也需要進行統一口徑下的成本結算，這就是DRG的成本核算，對科室成本、項目成本等都提出了極高的要求。在實際操作階段，DRG成本持續上漲，主要原因為：第一，疾病組成本核算以及定價的科學性較差，制定補償標準的時候未能考慮不同醫院之間收費標準、運營成本的差異。第二，醫院在推動醫療業務活動的時候，由于操作規范度較差，出現了超標準醫療以及資源浪費的情況。

四、DRG支付模式下醫院財務管理對策

（一）推動全面預算管理的應用及落實

針對DRG支付模式的本質進行分析，醫院預算就是醫院通過自身發展目標和戰略制定的年度收支方案。通過全面預算管理，醫院則要全面的考慮各項經營業務，并且制定精細化的管理方案。在全面預算管理的應用下，由于預算管理涉及的內容較廣，最主要的就是醫院收入、醫院支出等，因此，成本控制對提高預算管理效果有重要意義。要促進全面預算管理的落實，就要先確定預算管理目標，具體操作方案包括以下幾點：第一，促進預算流程的優化，構建完善的預算管理機制以保證預算編制有據可循、有法可依，提高預算管理的科學性、權威性和有效性。第二，為財務部門賦予監督權，為促進預算措施落實提供保障，讓預算工作得到全面的落實。第三，積極地優化和完善預算管理考核機制，針對每項考核指標進行評估，保證考核結果的公平公正。第四，通過信息化工具的應用，為全面預算管理工作提供保障。

（二）通過全成本核算，加強人員的成本管控意識

在DRG支付費模式應用后，從收入端就對醫院的盈利構成了阻礙。為了促進支付方式的改革和落實，醫院就要重視梳理整體收入，根據科室的盈利情況制定調節方案。同時，要針對各個科室的員工培養成本管控意識，通過定額成本法減少不必要資源的浪費，有效控制成本。在新的付費模式推行中，醫院要適當地調節收入結構，嚴格控制醫療整體費用，推動成本核算以及病種成本核算的落實，我們需要注意，在病種成本核算過程中，醫院要積極收集病種單位成本才能實現對DRG收費模式的改革，對醫院制定長期科室經營規劃也有助力作用，提高醫院的整體運營效果。醫院在成本管理中要嚴格控制藥耗比，采用短暫的時間構建全成本核算機制，保證各項醫療資源的合理應用。

（三）重視對財務風險的預防，加強貨幣資金管理

DRG結算機制對醫院的收入帶來極大的限制和阻礙，對醫院的管理效果和貨幣資金控制都造成極大的影響，加大了醫院的財務風險。醫院要加強對貨幣資金的管理，以免發生財務部門壞賬等現象，由此才能抑制不合理高倍率病例的發生。相應的管理對策包括以下幾點：第一，要綜合考慮醫院的運營情況，合理的應用應收應付款錯配期，從而促進貨幣資金的靈活應用。第二，全面整合及有效應用資金，合理的存放公款，推動醫院醫療資源的合理配置。第三，嚴格落實無預算不支出的原則，有效控制每項費用的支出，制定合理的獎懲機制。

（四）與臨床管理結合起來，提高成本管理效果

醫院在開展內部管理的過程中，DRG在醫院臨床診療中發揮著積極的作用。通過有效管理各項醫療費用，將臨床路徑管理與DRG支付制度結合起來，嚴格遵守管理指標、管理標準以及管理路徑，在提高臨床醫療質量的時候，對控制成本也有重要意義。DRG成本通過臨床路徑管理，任何一項醫療項目或任何一個階段中，都可以實現有效的成本管控。

（五）DRG成本核算及管理作為重點開展工作

醫院成本管理的意義是提高企業的核心競爭力，結合醫院的未來發展要求制定合理的管理對策，成本管理絕不是簡簡單單的減少成本數額的問題。醫院在實際管理過程中，成本管理的相關指標要納入績效方案的KRI，讓醫生根據臨床診療業務在多個資源中制定最佳的診療方案，在提高醫療診療服務的情況下引進低廉的醫療服務。結合 DRG 支付方法，通過評估 DRG 應用成本，不僅要分解成本項目還要引進作業成本庫。要保證DRG成本指標與GMI增幅相匹配，不僅要保證原有費用，還要盡可能減少兩者的差距，保證合同雙方都能獲取相應的經濟收益，以推動醫院的穩定健康發展。在實際操作中，DRG成本增長速度高于GMI那么則表示成本異常，極易發生資源浪費的情況，為了控制成本就要制定針對性的解決方案。

結語

根據研究可知，醫療保險基金結算模式發生了變化從而也對醫院的運營模式造成影響，給醫院的財務管理帶來了極大的挑戰。醫院不僅要擴大醫療規模，還要保證醫療服務質量，提高醫院的經濟效益。患者在就醫的時候，需要醫院先墊付相關費用從而極有可能發生問題，因此需要制定完善的管理制度，提高患者對醫療服務的滿意度。隨著醫保改革措施的深化改革，醫保基金支付方式作為促進新醫改發展的關鍵內容，通過促進醫院內部資源配置發揮作用。DRG支付費模式的改革作為醫院醫保部門控制醫療成本的重要改革手段，給醫院的發展帶來極為深遠的影響，將績效考核作為重點，改善采購手段，利用信息技術加強成本控制，為醫院的發展提供助力。