DRG支付改革下公立醫院成本核算的思考與探索

馮麗會 聊城市第三人民醫院

引言

隨著醫療改革的不斷深化，迫使公立醫院加快了在轉型之路的步伐，從以往的追求規模擴張到現在追求質量效益的改變。在這些改變的同時，需要公立醫院提高內部的成本管理能力，在新醫療制度改革下適應愈加嚴峻的醫療現狀。在我國的醫療改革中，醫保付費的改革是我國在醫療改革中的重要工作內容，為此國家先后頒布了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國發辦〔2017〕55號）和《關于推進按病種付費工作的通知》（發改價格〔2017〕68號）兩個文件，要求公立醫院進行相應改革，同時要求對320個病種實施特殊的按病種付費。當下醫保支付改革的推進，不斷將按病種付費的政策深入落實到每個公立醫院當中，從而實現對按病種付費政策的績效考核，在利用好現代化的信息技術后，能夠確定好按病種付費的科學評估標準。

目前的DRG在作為新型的醫院管理工具后，除了用于公立醫院各部門的績效評審，更能實現在臨床上的運行分析，使醫院的運營管理和工作效率都得到大幅度提高。

一、DRG支付的含義及優勢

（一）什么是DRG

在當前世界上最先進的幾種支付方式里，DRG（Diagnosis Related Groups）支付方式有著其獨特的支付理念，其支付工作的方式是對病人的不同情況進行合理的分組，比如每個病人的年齡大小、性別區分、病人住院的天數、相關的臨床診斷、造成病癥的原因、手術完成度、疾病是否可能復發以及是否存在并發癥等因素，對病人進行合理的分組，在合理分組下，以不同組的情況再決定分析需要支付給醫院的費用。簡單來說，DRG支付方式只跟醫保機構和醫院有關聯，在醫保機構針對病人疾病做出分組劃分并核算出需要支付的標準時，要跟醫院進行結算，而醫院在治療參保人員的時候，醫保機構會很快地根據之前對病人的診斷情況進行付費，醫院在收到費用后，還是保持之前的醫療工作，在費用超出或者結余的情況下，醫院都自行處理。

（二）傳統的醫保結算模式

以前對醫院的醫保結算方式有兩種，先說第一種預付制度，預付制度顧名思義，是一種對醫院的醫保總額進行提前支付的方式，具體表現為，醫院在按照自身醫療服務所需付費的基礎上，以年為單位跟各家醫療結構達成對醫保費用和醫保藥品的使用總額度，而醫療機構也會在每個月定時對醫院進行相應的撥款，醫保機構需要每個月向醫院核對資金的使用結算差額。醫院在年度預付金額的上報量上大于實際使用的金額，則多出的金額由醫院自行處理，相反的如果醫院在當年度的資金和藥品的用量都大于預付的額度，那么超額的部分則由醫院自行承擔責任。預付制度的優點在于它的簡單方便性，能很好的根據每年的預付金額數量以達到在工作上控制費用的效果，但缺點也明顯，就是預付總額數量無法做到精準科學的制定，導致部分資源流失。而第二種便是當前大多公立醫院所使用的按醫療項目收費的后付式，其根據患者的實際情況，在醫療項目上進行合理的收費結算。但因此也存在部分問題，一些醫院會通過故意多開診療項目的方式以達到獲得更高醫療費用的目的，從而影響醫療費用的合理使用，造成了醫療費用不合理的流失。

（三）DRG支付的創新優勢

新的醫療制度改革下，DRG支付方式能夠廣泛地應用必然有著其特殊的優勢，跟傳統醫保結算的預付制和后付制相比，DRG支付方式有著很多的創新應用。針對DRG支付改革能夠幫助醫院進行成本核算的思考和實施更標準化的臨床路徑，使醫院在保證減少患者住院所需時間下，達到降低醫療成本的效果，還能同時保證對患者的醫療質量，對于醫院實現控制醫療費用來說，有著重要意義。這種DRG支付方式可以在科學評估醫療機構的醫療質量的同時，有利于減少醫保機構費用和降低公立醫院的自身管理難度，對做好醫療費用的評估的控制工作來說，也是大有裨益。在DRG的支付方式中，根據疾病臨床反應的不同，預估好不同分組下每種病種的價格，是醫保機構最先需要做的，以此為基本，確定患者在醫院的整個治療費用，這種支付方式不受患者實際產生的醫療費用影響。在實際的治療過程中，所實際產生的費用低于醫保機構的預估，醫院則可以自行留用，相反若是患者在實際治療中產生的費用高于醫保機構的預估，醫院對于超出部分的費用只能自行承擔。所以醫院為保證其經濟效益的產生，不造成虧損，必須嚴格把控實際醫療費用的產生，使其控制在良好的標準之間，只有實際醫療費用低于DRG支付的標準費用，才會時醫院得到盈利。由此可見DRG支付方式涉及了病患利益、醫保方面的利益和醫院三方的利益，所以DRG支付方式才能更好地保證醫療質量、控制費用、降低成本。同時，還需要醫院做好自身的管理工作，需要建立更完善的信息系統服務于醫院內部成本的控制管理，提升醫院的內部成本管理水平，在此基礎上才能更好地推進績效管理。

二、醫院開展病種成本核算的現狀

在原先醫療制度的不斷實施下，其制度內容將醫院成本的對象進行了科學分類，詳細劃分，并詳細地對成本核算原則和費用分攤方式進行了規范。醫院成本核算過程中涉及了科室成本核算、醫療服務項目成本核算和病種成本核算。對于科室成本核算而言，這種制度下可以將其分為臨床服務和醫療服務兩種，并集中對科室的成本進行控制，其目的在于加強成本核算。這種制度下，合理的醫療服務建立，對醫院的管理有著重要作用。而在新制度的推進下，對于成本核算方式和分攤規則上并沒有發生太大變化，仍然是在原基礎上對醫院的成本進行優化核算。

在當前的醫療發展中，每一個大型的公立醫院都在思考如何更好地開展關于DRG的病種成本核算工作。在新的相關規定制度下，要求醫院以科室成本為基礎開展相關的醫療服務成本的核算，將科室醫療服務的項目成本核算完后再計算病種的成本。由于實際的操作過程中，信息化程度過低的限制，沒有辦法對醫院展開全面的服務醫療成本的核算，因此就沒有辦法精準的預算出各個項目對應的病種成本。所以當下迫切需要解決的就是，怎么快速對成本核算的方式進行優化，使其適應DRG支付的改革需要。因為DRG標準的預定會對醫院的成本管理造成困難，相應的也會對醫院的盈利造成影響，所以DRG支付方式的優化勢必要求醫院能在控制費用，保證質量上做出保證。

DRG支付的普遍應用，給人民帶來了不少的醫療實惠，其工作的方式也簡單，就是迫使醫院去重視患者，并對患者所使用的醫療器材安全和醫療用品質量上做保障，從而對醫院內部的醫療成本實現高效管理。

三、醫院開展病種成本核算的流程

醫院在根據患者在DRG分組內的具體情況，將同一組的DRG患者在住院期間所使用的醫療設備和醫療藥品做統計積累，得出某一種不同的消費成本，然后根據每一組內的不同患者數量，得出平均成本的方法就是DRG病組成本疊加法。

（一）采集科室成本的基礎數據

隨著醫院信息化水平的增長，醫院可以有效地通過醫院內部的信息系統、物資管理系統、資產管理系統等，對醫院開展醫療服務項目中的成本進行核算收集，其中也包括科室的開單營收、人員經費、衛生材料費等具體數據。

（二）作業成本法核算醫療服務項目成本

核心思想是“服務消耗作業，作業消耗資源”，在其通過對所有作業的動態追蹤過程中，科學計算成本對象的成本，以作業為中心，評價作業上的資源利用效率，保證是以成本動因作為分配要素。醫院為形成科學有效的醫療項目成本，可以積極開展醫院的全員動員會，在動員大會上，通過對一線科室認真調查，線上信息填報等方式，針對某一年開展的醫療項目進行研究，對其中服務人員的操作時長、醫療服務人員的職位名稱、醫療設備的使用工時，手術操作中的合作情況等，生成在各個醫療項目中的相關的人力資源使用成本、相關的材料使用量、設備維修成本和人員協同工作的成本等，以更好的建立起相對完善的醫療服務數據庫。醫院在對患者醫療的過程中采用作業成本法，可以直接對醫療服務中的項目成本，以工作人員工作量、工作人員參與量、工作人員完成度等進行合理分攤。醫院匯總醫療項目所產生的資金直接成本和間接的資金成本，形成較為完善的醫療項目成本，為提高醫療技術水平和服務能力打好基礎。

（三）計算各DRG病組成本

醫院通過患者醫療項目的疊加，可以將已經出院的患者在住院期間因為治療其自身病種而產生的醫療服務的成本、醫療藥品的使用成本和具體單獨的收費器材成本進行統一的累積，然后結合數據形成DRG分組下的具體總成本，然后通過結合平均，計算出這一病組的平均成本。

四、關于病種成本核算的建議

（一）合理運用DRG控制醫療成本

醫院若想順利推進DRG付費的改革，首先，要做的就是轉變醫院內部的管理模式，優化其中病種結構和資源配置，對臨床路徑進行大力改革，改變現有的不良診療行為，提高醫院醫療服務的質量水平，從根本上降低醫療成本，實現醫院整體效益的增加。與此同時，隨著DRG付費改革的推進，以往的收費材料和收費藥品都已經從單獨的收費項目轉變為了DRG收費下的成本項目，醫院通過對藥品的優化使用，達到獨立收費材料和藥品使用上的臨床高效利用化，以達到降低醫院的運轉成本。簡單來說就是挑選好的醫療企業，使用其生產的優質物資，在價格上確保實惠，在質量上符合醫院使用標準，在嚴格按照相關政策的要求下，實現醫院對采購物資的合法化和標準化。

其次，還需要醫院加強對醫療服務成本的項目把控，在患者的診療過程中，醫院要合理地安排服務人員，各科室醫生和護士的比例上要符合實際需求，既不浪費醫生資源，也不過分減少護士數量的參與，加上嚴格把控醫療人員的工作時長和醫療設備的檢修高效利用，才能真正降低各個醫療服務項目中的醫療成本，從而對控住整個診療過程中，患者所產生的醫療成本。除此之外，醫院為加強臨床的路徑管理，需要嚴格規范好診療的工作流程，為推行DRG支付方式的落實而做好相應準備。臨床路徑的管理是醫院對于提升醫療管理的重要措施，其核心是把患者需要在診療過程中的必要檢查進行科學化、標準化，從而可以在科學化的臨床管理中進行積極探索，發現其中相關流程問題，并對問題進行相應的改善，減少診療服務項目和患者住院天數的差異性，避免相同疾病造成的診療時間過高或者過低的存在，從而可以合理有效的控制醫院資源消耗的作用，實現減少患者在院時間，以減少患者治療成本的目的。

最后，還需要醫院試著將預算管理和成本管理進行科學結合，不斷完善好醫院的績效考核機制。在醫院內部，只有做到較為全面的預算管理，才可以維持醫院的合理運轉。相應的預算管理部門也需要結合醫院的健康長期發展做出合理規劃，制定長期目標，積極服務醫院工作，為醫院的各項醫療活動提供數據支持，使公立醫院的整體效益得到提升。雖然公立醫院其本身帶有著部分公益性質，但從醫院的長遠發展來看，尤其是醫療改革推廣DRG支付方式后，就更加需要醫院進行科學合理的完善績效考核機制，只有做好醫院的成本控制，才能使醫院獲得長久可持續發展。

（二）“DRG+運營數據”幫助醫院發展

隨著科學技術的進步，醫院可以通過結合DRG和成本對醫療中的具體數據進行討論，然后建立起醫療部門能力評價體系，針對重要的醫療部門、盈利部門、醫療輔助部門和醫療弱勢部門采取不同的發展方向，對資源進行合理配置后，才可以更好地提升醫院的綜合競爭力。同時，在醫院績效方面，在融合DRG付款方式后，能使得績效的分配方式更加直觀明確，績效考核也更加公平公正，也有利于醫療科室對于成本的控制和管理。同時，醫院不斷地將DRG和臨床工作、醫療預算、成本管理、績效審核等方面掛鉤，有助于臨床路徑的標準化實施和成本管理能力的提高，也有助于醫院減少病患的住院時間，從而獲得更高的額外收入。在提高醫院管理效率和服務能力的同時，針對不同DRG分組下的治療分析可以進行治療方案的改進，最終提高醫療技術的水平。

結語

在新的醫療改革形勢下，尤其是在當下國家大力推進DRG支付方式的改革進程中，醫院需要做出相應改變，在保證醫療質量和病患生命安全的前提下，使醫療成本的投入降低，從而達到減少醫院成本做到低消耗的目的。這就要求醫院必須深入開展醫療成本的審核工作，重視DRG病組數據管理和臨床診療行為的管理，建立規范的臨床治療路徑和科學合理的病組數據信息庫。同時，DRG支付方式的大力應用，極大地促進了相關職能部門建立起以成本為中心導向的補償機制，從而更好地保障醫院健康發展和長久運行。