在DRGs付費方式下公立醫院績效考核與分配的探索

姚世學 賀州市人民醫院

引言

DRGs付費制在實際應用的過程中可以有效提高醫療質量、合理控制醫療成本，在國際疾病分類和診斷過程中有著重要的意義和價值，文章從這一點出發對公立醫院績效考核與分配的難點及措施進行分析。

一、DRGs的相關概述

（一）DRGs的概念

DRGs，中文翻譯為（疾病）診斷相關分類，它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500～600 個診斷相關組，然后決定應該給醫院多少補償，是當今世界公認的比較先進的付費方式之一。DRGs一開始是用于醫療保險的支付，后隨著DRGs在世界各國中不斷運用，并在實踐過程中完善與改進，目前在醫院內部醫療質量考核、服務績效評價、全成本核算等方面也得到了進一步的運用與實踐。2018年底，國家醫療保障局發布了《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，正式開展DRGs付費試點，將從各省選擇1～2個城市作為國家試點候選城市，為DRGs在國內實施提供了政策基礎，揭開了DRGs正式實施的序幕。國家醫療保障局將按照“頂層設計、模擬測試、實施運行”三步驟戰略，與其共同確定試點方案，加快推進按疾病診斷相關分組付費試點，探索推進路徑，并制定完善全國基本統一的DRGs付費政策、流程和技術標準規范，最終形成可借鑒、可復制、可推廣的試點成果，為全國推行DRGs付費奠定基礎。

（二）DRGs付費方式對公立醫院績效考核與分配下的優越性

DRGs是醫保支付方式改革精細化管理的標志，對公立醫院的服務績效評價涉及能力（DRGs數量、總權重數、CMI值）、效率（費用、時間消耗指數）、安全（低風險組死亡率）等維度，其實本身就是一套“醫療管理工具”，可以成為公立醫院實施績效評價的一種有效工具，來客觀地評價醫院的績效管理水平、醫療服務質量及醫療服務效率等，其優越性如下：

1.提高公立醫院的績效考核與分配的公平性

在傳統的收支結余績效分配中，基本公式“（收入-支出）×分配系數=績效分配金額”，這種收支結余提成績效工資模式自80年代中期開始起步，對于緩解看病難，提高醫務人員工作積極性，增加醫院經濟效益起到了很大作用，但是這種分配方式不能充分體現醫療技術和質量價值、成本核算不規范、提取比例缺乏合理依據等缺點越來越突出。DRGs 付費方式，相較于傳統收支結余法有了很大進步，綜合考慮了醫務工作者的工作數量、醫療服務質量以及技術風險難度，用更為科學的方法來進行績效評價，并在績效評價過程中體現了醫護人員的風險性和技術含金量，在一定程度上保證了公立醫院績效考核與分配的內部公平性。同時在DRGs付費條件下，醫院更需要關注醫療效率的提升，為了理清診療關鍵流程中的效率瓶頸，提高醫院的整體運營效率，提升病人對醫院的滿意度，緩解醫患關系，也根據醫院的實際情況，對關鍵環節或者關鍵崗位進行超額工作量的激勵，才能保證醫院各科室的公平，提升員工的工作積極性。

2.強化公立醫院公益性，引導醫療活動規范化

在過去的收支結余法績效分配中，公立醫院為提高經濟收入，可能會把重點放在經濟效益上，科室多開處方、多開檢查，醫院就能創造更多的收入，在一定程度上導致公立醫院與其非營利性、公益性的性質不適應，可能致使部分醫生對患者進行一些不必要的治療和檢查，從而演變為“多處方、多檢查”的過度治療現象，很難緩解人民群眾“看病難”“看病貴”的問題。而在DRGs付費下，規定了病種分組及分組的定額支付標準，引導醫療診療活動更加規范化，促使醫院更注重自身的醫療質量管理，主動通過控制醫療成本、減少患者住院天數、降低不必要的醫療開支等對費用進行控制。

二、DRGs在公立醫院績效考核與分配中的難點

當前，我國很多公立醫院所采用的績效分配模式主要是收支結余法，即“（收入-支出）×分配系數=績效分配金額”，這種傳統的績效分配模式已經無法滿足現代醫院的發展，且帶來的弊端越來越明顯。在DRGs付費方式下，與傳統的收支結余績效考核與分配相比具有以下難點。

（1）在傳統收支結余下，績效分配的指導思想，激勵追求粗放式規模增長，主要體現的“以醫療為中心”的粗放式收入增長模式，多做項目多得。DRGs與傳統的醫保按照項目“后付費”制度相匹配，醫院少做項目少收入，有可能人均費用較低，醫保點值標準要降低，反而影響醫院的收益，所以醫院不能主動降低。科室要提高績效水平，就需要多收才能取得，DRGs付費方式的推行，如果醫院績效模式不變，指導思想不變，單純認為增收就能提高績效，就會造成收入雖有增加，但醫保局不買單，導致增收不增效。

（2）醫保撥付方式的變化，將引起績效考核與分配的變革。在傳統的按項目付費的醫保付費方式，主要是根據醫療服務項目來收費，收費項目主要由政府物價部門定價或少數由醫療機構自主定價，患者的費用按其接受的藥品、耗材、醫療服務項目費用匯總而成，醫保局根據每個項目的醫保屬性及患者的醫保待遇而付費，患者費用的高低直接影響到醫保付費的金額。而在DRGs下，按疾病診斷相關分組付費，遵循“超支不補、結余自用”的原則，這種付費方式可以進一步改善當前醫院的運營管理模式，使醫療服務獲得合理的支付，確保醫保支出可預期、可控制，避免減少醫保基金的浪費。按以病人所花費的在DRGs付費制度中，最終是以總權重的多少進行醫保資金撥付的，而且權重數的多少也整體反映出醫務人員的風險程度、時間和精力的付出等，所以在基礎績效中要重點考慮對總權重數進行激勵。同時，由于醫院和病人結算是按項目的付費方式進行的，而醫院與醫保之間的結算按DRGs下進行，就存在醫院在DRGs下的盈虧問題，績效考核與分配考慮的不僅僅是病人總費用的問題，還需要把與醫保結算的盈虧問題考慮進去，才能更好地反映績效水平。

（3）“藥占比”“耗占比”合理比例的確定。自從全國藥品、耗材零差額銷售后，醫院的藥品、耗材已經沒有任何利潤，公立醫院因取消藥品、醫用耗材加成而減少的合理收入，只能主要通過調整醫療服務價格、財政適當補助、做好同醫保支付銜接等方式妥善解決，在這種情況下，公立醫院對藥品和耗材價格的高低就不會很關注，因為價格降低了醫院也得不到利潤，升高了除了會占用現金流外醫院也無須承擔太多的成本。而在DRGs付費方式下，醫院則必須關注藥品、耗材的成本，因為只能藥品、耗材價格越低，在定額費用下，才能更好地提高治療、手術及護理等體現醫護人員價值的項目，對于病人費用的控制以及提高績效更有利。要進一步降低“藥占比”“耗占比”，才能提高治療、護理、手術等醫療服務收入的比例，那么確定各科室的“藥占比”“耗占比”指標就成了一個難點。

（4）在DRGs付費方式下，績效考核與分配要在病案首頁規范、病種分組準確、各項指標統計精確下進行，信息化要求高。傳統的收支結余下，單純的統計與考核各科室收入、成本等基本的數據，對醫療質量上要求并不嚴格。在DRGs付費方式下，績效分配需要關注量效和質效，量效包括門診人次、入院人次、出院人次、會診人次、占用床日、平均住院日、手術人次等，質效包括醫療項目風險、DRGs相關指標、成本控制、醫德醫風、患者滿意度等，對各項指標要求非常高，所以在DRGs成本控制的壓力下，要保證醫療服務質量尤為重要。

三、DRGs在績效考核和分配中難點的應對措施

基于DRGs付費方式下建立績效考核與分配制度中所遇到的重難點尋找應對措施，并在此基礎上，對醫療服務進行全面管理評級，控制不必要的醫療支出，實現醫療效益的最大化，才能體現DRGs體系的優勢，提高醫院員工的積極性。

（1）與時俱進，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照黨中央、國務院關于實施健康中國戰略、深化醫藥衛生體制改革的決策部署，堅持以“人民為中心”的發展理念，適應現代醫院管理制度需要，堅持公立醫院公益導向，健全激勵與約束機制，強化醫院全面預算管理，加強醫院內部成本控制，規范醫務人員收入分配秩序，落實“兩個允許”政策，推動醫療核心業務工作與醫院運營管理工作相融合，注重醫院的管理效益和投入產出效率，更加重視醫療質量，擺脫過去單純以“醫療為中心”的粗放式收入增長模式，促進公立醫院健康、可持續性的發展。

（2）建立以公益為導向、按勞分配為指導的、適應DRGs付費方式的績效考核與分配方案。在DRGs付費方式下，適應現代公立醫院改革要求，與公立醫院管理制度、運營模式、服務價格調整及控制不合理醫療費用等改革相銜接，建立健全符合醫療行業特點的薪酬制度。加強宏觀調控和有效監管，強化醫院全面預算管理，加強醫院內部成本控制，規范醫務人員收入分配秩序。在收支節余的績效分配體系下來看，也是一種較為科學、透明的分配方式，體現多勞多得、少勞少得、不勞不得的原則，但實際上容易引發過度醫療的問題，致使很多公立醫院把經濟效益放在首位，淡化社會效益和公立醫院的公益屬性，導致很多醫院可能出現不合理的醫療行為，不利于解決“看病難”“看病貴”的民生問題。而且，單純的以收支結余為核心的分配體系已經不能適應現代醫院的發展，建立符合DRGs模式下的績效考核與分配迫在眉睫。

（3）建立動態考核機制，合理降低“藥占比”“耗占比”兩個費用占比。2019年初，國務院印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，盡管“藥占比”“耗占比”兩個指標已經不在醫院績效考核中，但是科學、合理地制定藥品、耗材的占比對于科室降低藥品和醫用耗材的使用有著明顯效果。制定兩個費用占比要根據各科室的特點、合理用藥、以往的藥品和耗材的使用情況，考慮新技術、新材料的使用，全方位評估其合理性，最終確定各科室的藥占比、耗占比，這對于病人來說可以大大降低醫療費用，在一定程度上能緩解“看病難”“看病貴”的問題，也能提升患者三方滿意度。同時隨著藥品和耗材占比的降低，才能逐步提高診療、中醫、護理、手術等醫療服務收入在醫療收入中的比例，更能體現醫護人員的技術價值，增強醫護人員的自信心，從而提高工作積極性。

（4）以醫院信息化網絡平臺為支撐，建立以工作量、工作質量、技術難度、風險程度、勞務價值等為主要激勵的績效考核與分配方案。完善智慧醫院，健全信息系統，保證在績效考核與分配方案中需要的各項數據能準確地結合DRGs付費方式，在工作量中激勵門診人次、入院人次、出院人次、會診人次、手術人次等；在工作質量中激勵病人滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效果；在技術難度和風險程度上重點激勵急診手術、三四級手術、日間手術、MDT多學科會診等；勞務價值重點激勵手術、治療、護理、中醫等體現醫務人員勞務價值的醫務性收入。同時，科學地設定“藥占比”“耗占比”指標，加強時間消耗指數和費用消耗指數考核，達到醫療服務收入占比提升，醫療收入結構繼續優化。

結語

在DRGs付費方式下，公立醫院績效考核與分配的改革必須充分體現醫、護、技、藥、管等不同崗位差異，兼顧不同學科之間的平衡，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、骨干和作出突出成績的醫務人員傾斜。同時醫院發展方式要從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，為建設健康中國提供有力支撐。并控制醫院發展活動中的各項固定成本和變動成本，整體量化評估全院效益，準確核算科室運行成本，完善考核約束機制，同時將績效考核結果與績效薪酬緊密掛鉤，從醫務人員的醫德醫風、工作效率、工作質量和個人發展等多方面進行全面考核，鼓勵創新，發揮醫務人員最大潛能。