公立醫院成本管理的現狀與思考

穆宇紅 北京中醫藥大學東直門醫院

引言

隨著醫改政策中關于取消藥品、材料加成等各項舉措的實施以及國家三級公立醫院績效考核要求的提出，又伴隨著民營醫院、高端國際醫院對公立醫院的強烈沖擊，這一系列壓力都要求醫院的經濟運營及管理活動向更高層次的臺階邁進。公立醫院作為具備公益性的社會實體，雖然能夠獲得國家的資金投入，但是在財政撥款不能完全滿足醫院良性發展需要的前提下，醫院也不能被動等待，需要通過精細化、規范化、科學化的管理手段，審時度勢，居安思危，努力尋求提質增效、節約成本、健康發展的新路徑。成本管理作為內部管理手段之一，建立健全醫院成本核算與成本控制體系勢在必行。

一、公立醫院進行精細化的成本核算的必要性

（一）進行精細化的成本核算是公立醫院生存發展的重要基礎

雖然公立醫院屬于事業單位，不以營利為主要目的，但在體現其社會服務屬性的同時，也要保證醫院能夠良性的運營，職工能夠獲得更好的待遇。因此，在綜合醫療改革不斷深入，醫院的藥品耗材收入水平得到壓縮的情況下，能夠進行精細化的成本管理對于公立醫院的持續發展十分關鍵。成本加成的取消，對醫院以藥養醫的傳統經營模式造成了不小的沖擊，另外，多元復合式的醫療保險支付政策也對醫院發揮出了引導、制約和監管醫療服務行為的作用。但是面對各種復雜狀況，醫院的運營成本卻呈現剛性上漲趨勢，因此，科學規范地進行成本核算，探索精細化的成本管理模式，強化全成本核算與控制，謀求適合醫院的成本管理模式變得尤為重要，這也是建設高質量發展公立醫院的重要標準和基礎。

（二）進行精細化的成本核算是新形勢下公立醫院提升運營效率的關鍵因素

三級公立醫院在醫聯體建設，區域診療中心建設方面均承擔著重要的社會責任，但是近幾年公立醫院在服務能力方面卻受到了民營醫院的沖擊。因此公立醫院為了能夠更好地服務更多的患者，提升不同區域的醫療水平，醫院開始尋求建立分院、門診部、國際醫療部等，以便增加醫院服務患者的范圍，提升醫院的影響力。但是擴充規模必然會導致醫院的整體運營成本上升。與此同時，突如其來的新冠肺炎疫情使醫院的醫療活動受到了較大程度的影響，醫院的收入水平大幅度減少，為了維持醫院生存發展的各項成本卻并未隨著收入水平的降低呈現同比例下降，相反新冠肺炎疫情常態化防控形勢下，公立醫院的運營成本還有一定幅度的上升。在這些影響因素下，加強成本控制，做好醫院各項成本的核算和分析，找出影響醫院運營的關鍵成本因素，加強可控成本的管控，做好不可控成本的管理，引導醫院各部門控制成本，在降低科室成本的基礎上降低醫院的整體運營成本，從而在滿足醫院擴大發展規模訴求的情況下，提升醫院整體的運營效率。另外，加強成本管理也是更好地應對醫保單病種付費、DRG付費等各種醫療保險政策實施的重要方式之一。

二、公立醫院成本管理的現狀分析

（一）醫院員工成本管理意識淡薄

醫院作為一個有較多不同類型、不同職能科室的組織，員工對于成本管理的意識也是參差不齊的。較多的臨床科室員工更關心看了多少病人，做了多少治療，取得了多少收入，卻鮮少有人真正關心所產生的全部成本消耗，即便關注也只關心那些直接反映科室消耗的衛生材料、藥品及人員成本等，對于維持正常診療活動的其他間接公共成本，如水電氣暖等方面是很少有人真正關心甚至是完全忽略的，大部分人潛意識里還是會認為這些是醫院的消耗，與科室的直接診療活動無關。雖然近年來隨著國家政策的實施，醫院在成本管控等方面的宣傳力度逐漸加大，科室對于成本控制意識有所提升，但是相較提高科室收入來說，加強成本控制與管理的意識還是需要加強的，醫院臨床科室乃至醫院整體與精細化、科學化、規范化的成本管理要求還存在著一定的距離。

（二）醫院成本核算基礎薄弱

1.成本核算對象和范圍不明確

醫院是一個比較復雜的公益性的社會經濟實體，從不同角度、不同層面上來看，醫院的成本歸集對象也是不同的。大體可以將其分為醫院總成本、醫院內部的部門成本即科室成本和醫療項目成本、病種成本、診次成本、每床日成本等，每一成本對象在醫院不同管理活動中的作用也是不一樣的。就目前來看，大部分醫院長期以來的習慣是以科室作為成本核算對象，而醫院總成本是基于不同科室成本的簡單相加，這種以科室成本為基礎的核算模式因為簡單、直觀、成熟，在運用中已經較為順暢。但是其他成本核算方式還有許多需要完善的地方，比如在醫療項目成本、醫院病種成本等內容的核算方面。醫院開設的醫療項目一般比較多，涉及的診斷病種也更加復雜，分清哪些診療項目、哪些病種作為成本核算單元對醫院來說就存在不小的困難，如果要區分大量的成本核算單元并要求準確地計算其成本，這對醫院整體管理水平的要求就會更高。目前醫院多是重醫療、重核算、輕管理的，但是成本管理作為管理會計活動的重要工具之一，還是需要醫院相關人員投入更多的精力去創建精細化的成本管理方式的。

2.成本核算內容不夠細化，成本分析不到位

成本按照是否可以直接歸集計入科室，也可以分為直接成本和間接成本。目前在以科室成本為對象的核算模式下，直接成本，即人員成本、藥品成本、材料成本、機器設備的成本等，因其可以直接觀察到并易于獲取數據，成本歸集起來相對簡單。但是，對于那些不能直接計入科室的間接成本卻很容易被忽視，包括維持醫院整體運轉的水、電、氣、暖和公共設施消耗等各種成本費用，一方面由于歸集起來困難，數據獲取不及時，數據不易獲取等各種原因，較難恰當的分配到每一科室的成本中。另一方面，即使這些成本歸集沒有問題，由于不同成本計算內容的性質不同，分攤的規則也會有一定的差異，這些對于醫院的成本核算來說都是較難把握的問題。在醫院管理中，由于臨床服務類科室是創收部門，依靠科室收入分配成本費用的情況較多，但想要做到精細化的分攤，醫院還需要根據自己的經營特點，找到合適的分攤方法，并且在成本管理活動中要不斷探索、調整和完善。

醫院內部的成本核算內容不全面，直接導致科室不能直接準確地了解其所取得的收入要耗費的全成本是多少，也會導致醫院全成本的核算不完善，長此以往，不利于醫院基于有效成本數據進行相關決策活動，也不利于科室清晰地了解全成本消耗狀況。

除此以外，成本按照性態又可以分為固定成本和變動成本，固定成本總量是對業務量不敏感的，而變動成本是隨業務量變化而變化的，區分好固定成本和變動成本對醫院成本管控意義重大。但是，目前在醫院管理中，由于成本分析工作尚未得到足夠重視，醫院的成本核算停留在數據提供階段，欠缺與臨床業務工作結合的分析，更談不上為臨床業務部門提供應用指導，業財融合不充分的情況導致科主任在控制成本與保障收入之間的平衡點很難把握，財務人員辛苦的工作成果對于醫院管理來說效果甚微。因此，樹立成本核算與分析并重的理念也是勢在必行的。

3.醫院成本控制環節缺失

成本管理作為醫院眾多管理活動的組成部分，有核算，有分析，必然要做到有控制，雖然現在臨床科室員工的成本意識在各種政策、措施的作用下有所提升，但是更多時候成本管理工作仍停留在財務部門根據賬上數據進行簡單分析的階段，基本都是事后的工作，在醫院的經營過程中并未對每一業務單元的成本消耗情況進行科學、實時的管控，這就使醫院不能盡快發現成本管理中存在的問題，從而導致醫院科室由于資源的不合理利用，出現診療項目成本大幅超出預期或過分節約反而導致浪費的現象。

（三）信息化程度有待提高

醫院的信息系統有很多，涉及資產管理、預算管理、財務核算、人事管理、科研項目管理等方方面面，這些系統基本上是自成一體，相互孤立的，且與醫院的HIS系統很難形成有效的信息溝通，很多時候為了取一個數字需要人工在這些系統之間進行線下數據的傳遞和加工，既費時又費力，還可能導致數據出現錯誤，這些數據孤島使得醫院的成本核算工作開展困難重重。隨著信息化和智能化時代的到來，這樣的信息化程度不能很好地滿足醫院的高質量發展。因此，如何提高醫院的信息化水平，加強運營管理信息系統建設，暢通醫院各系統之間數據的傳導，在未來一段時間將成為一項需要醫院相關人員深入研究的重要課題。

三、公立醫院推行全成本核算管理的建議

（一）加強醫院全員的成本管理意識

醫院的管理層應該首先加強認識，轉變傳統觀念，注重加強成本管理，認識到成本管理效能在實現醫院可持續發展中的重要性。醫院可以通過加強培訓，建立激勵監督機制等手段引導全體員工樹立起成本管理的意識，平時注意加強對醫院有效純收入的核算，加強對醫療服務增值部分的關注。醫院的管理者還要對各項成本信息有足夠的認識，管理層也要出臺措施來適當提升成本核算在醫療管理及科室考核上的地位，使醫院的成本核算結果能夠引起相關人員的足夠重視，從而使其得到充分有效的利用。與此同時，也要加強成本信息在醫院內部的傳導，加強人員的培訓，使每一科室、每一成員在日常診療活動中了解到哪些是不必要的成本，哪些是可控的成本，哪些是必不可少的成本，引導全體員工在醫療服務項目開展過程中自覺、自發地控制成本，從而提升醫院的成本核算及成本管控水平，為醫院的成本管理奠定堅實的人員基礎。

（二）明確全成本核算范圍，合理歸集分配成本數據

按照政府會計制度和醫院會計制度的規定，醫院科室可以分為臨床服務類科室、醫療技術類科室、醫療輔助類科室和行政后勤類科室。醫院在基于科室成本進行臨床科室全成本核算時，需要按照各成本項目的分配原則逐級將各類成本分配到臨床服務類科室中，這也是目前醫院普遍采用的成本計算方法。在這一過程中最基礎的工作便是醫院要梳理并明確各類成本的核算內容，然后根據各類成本費用的特點進行完整的成本數據歸集整理，再選取恰當的分配方式進行成本的分配和計算，從而得出醫院臨床服務類科室的全成本。比如對于醫療技術類科室的成本，可以選取工作量、人工工時、設備運轉工時等不同的分攤標準進行分配，人員費用可以按照人均小時成本和時間消耗進行分配，對于機器折舊可以按照不同科室、不同病種的不同患者使用時間進行分配，檢查檢驗試劑費用可以按照執行工作量進行分配，手術過程中的各種間接成本可以按照不同病種的手術臺數和平均每臺手術的時間進行分配等。當然，不同醫院在這一環節可以結合自身的特點，選取適合其管理需要和應用要求的方式方法。在核算過程中，分攤和計算方法在經過不斷探索調整后要盡量保持一定時期內的穩定性，這樣數據能夠在前后不同時期具有可比性，從而更好地為管理者提供有價值的參考依據。

（三）提升信息化水平，加快醫院成本管理體系建設

在信息化快速發展的當下，智慧醫院建設不再只停留在理念階段，而是逐漸進入了實踐階段。智能化診療、智能化辦公，為患者和醫院都帶來了很多的便利，醫院也應該跟隨時代的發展，提升自身的信息化水平。醫院可以通過建設大數據平臺將已有的各種信息孤島進行聯通，依托互聯互通的信息化平臺，實現從醫療活動伊始就能夠實時監控各核算單元的資源配置情況和成本耗費情況，成本核算人員通過數據共享可以及時獲取財務分析所需要的數據并能及時發現問題，提出改進建議，從而助力醫院的管理活動。要想利用好信息化手段，醫院也應該認真組織學習，打造成本管理方面的人才隊伍，并建立起自己的成本管理和核算體系，梳理成本核算內在邏輯關系，明確醫院的科室成本、醫療項目成本、病種成本等各種成本的具體核算內容和各種成本費用的計算方式，利用信息化平臺降低人為對數據的干預，從而減少不必要的錯誤。信息系統還可以通過設置不同權限，達到保證數據安全的目的；通過數據的定期推送，使管理者及時了解醫院動態，解決問題；通過對不同成本數據與標準成本數據的對比分析，幫助各部門了解自身的成本耗費情況和需要重點關注的問題，從而幫助科室實現節約成本的目標，助力醫院的成本管理工作向更完善的方向邁進。

結語

加強公立醫院的成本管理攸關醫院健康發展，可體現醫院對資源利用的管控效果，做好成本核算與管控，有助于醫院財務人員向管理會計方向轉型，將醫院的財務工作上升到助力醫院高水平管理的新高度，不僅可以提升財務部門在醫院的地位，更可發揮財務人員的價值創造能力。依托信息化建設提升醫院的成本管理水平，可以解決數據的處理難題，幫助醫院建立標準化的成本核算流程和方法，使醫院能夠有效地利用資源，在經濟管理方面實現更高質量的發展。